BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus
itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran
pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus
besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia
bagian barat, populasi volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti
dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal

3% dan fleksura

splenik (kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga
serupa dengan kondisi di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan Amerika selatan.
Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan
mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi
di gaster dan midgut.1
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium
yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan
baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia
neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis
saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi
lebih dari 1 bulan.1
Gejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan
diagnosis volvulus.1,2
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus ini
dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan
nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus
1

merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi

pada saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi berupa perforasi,
peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Volvulus
Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada pria usia tua
dan biasanya mengenai kolon sigmoid.3
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan

mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan

obstruksi saluran cerna.2
2.2 Etiologi Volvulus
A. Volvulus Gaster
2

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan

salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi.
Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran
volvulus tersebut yaitu : 5
1. Organoaksial
Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal
junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan
rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan
dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh
kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan
dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi dan
strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 5
2. Mesenterikoaksial
Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan
superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.
Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika
dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering
bersifat kronis.5,6
3. Kombinasi
Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang
ditemukan.5

Gambar 2.1 Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe
mesenterikoaksial (gambar kanan)1

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,

yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih
sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering
terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan
dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik.
Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat
ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya
volvulus.5
Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek
pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%,
malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1%
dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis
juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.5
B. Volvulus Midgut
Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum,
jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura
hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut
merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal
loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang
pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus.2
Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama
kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia
masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang
mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah
akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. 1
C. Volvulus Sekum
Volvulus sekum sering terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang
tidak

terletak

retroperitoneal,

tetapi

bergantung

pada

perpanjangan

mesenterium usus halus. Terdapat faktor mesenterium yang panjang dan

sekum yang mobile karena tidak terfiksasi. Volvulus sekum melibatkan distal
ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.1,4,8
Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending mempunyai
mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya volvulus. Selain
mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat undescended right
colon, sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya space occupying
lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan faktor resiko terjadinya
volvulus pada sekum.1,4

Gambar 2.2 Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid 9

D. Volvulus Kolon Transversal
Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi,
yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang
perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang
serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian
fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom
Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan
memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.1
E.

Volvulus Sigmoid
Volvulus sigmoid terjadi karena mesenterium yang panjang dengan basis
yang sempit. Konstipasi kronik berat sebagian besar dialami penderita

volvulus sigmoid. Volvulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila tidak

dilakukan kompresi.5
Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid
berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat
laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa
di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya
puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet
tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya
menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus
berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi
volvulus. 1,9
2.3 Epidemiologi Volvulus
Angka kejadian volvulus sekum hanya 10%, Angka kejadian di Indonesia
rendah, tetapi cukup banyak kasus ditemukan di Minahasa. Volvulus sigmoid
terjadi sekitar 90%. Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua
dan lebih banyak pada lelaki daripada perempuan. Volvulus juga ditemukan pada
orang

dengan

gangguan

mental,

pengaruh

obat

neuroleptik,gangguan

kardiovaskular, dan penyakit paru kronik yang berat.4

Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar
berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian
barat, populasi volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan
volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal

3% dan fleksura splenik

(kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa
dengan kondisi di daerah Afrika, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di
daerah "volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan
mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi
di gaster dan midgut.1

2.4 Patofisiologi Volvulus

Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan
intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube
serta rotasi hingga 270. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan
abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika
superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat
gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270 menjadi hanya 180
dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari rotasi normalnya, menyebabkan
sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 10
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta
dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands merupakan
jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan
menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi
intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun
beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 10
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan
gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang
menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus
yang terus menerus penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke
dalam usus. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel
yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi
jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia
akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi
toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk
menyebabkan

bakteriemia.

Bakteriemia

dan

hipovolemi

ini

kemudian

menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory

response syndrome).10

Gambar 2.3

Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai

Ladds Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum10

2.5 Manifestasi Klinis Volvulus

Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus
gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya
akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai
hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya
obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa
pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki
faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang
tidak dapat masuk hingga ke lambung.7,8
Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat
merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri
dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali
didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.7
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi
klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi
pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1
tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.11

Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari
volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi
abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan
melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan
karakteristik coffee bean atau tear drop (bascule) appearances.1
Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan
gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan
adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar
(konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat
hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap
episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada
episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk
kembali.1,12
Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan
merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya
penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).
Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut
hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya
tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain yang muncul
diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir
darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis
dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan
pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,
biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan
tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan
suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus
yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan
distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan,
9

juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada
pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan
kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok
hipovolemia.2
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan
mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena
penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya
kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil.
Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika
perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan
tanda toksisitas sistemik atau SIRS.

Adanya komplikasi dicurigai jika

ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan

gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk
memantau terjadinya komplikasi. 13
2.6 Diagnosis Volvulus
Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada
obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi
saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga
terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu
dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel
dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.10
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah
rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar
elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak
banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi.
Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya
komplikasi dari volvulus.10

10

Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang
abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran
cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit
yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya
gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien
dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada
tanda - tanda syok dan dehidrasi.10
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis
diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
1. Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan
adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung
dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara
dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan
adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi
dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction
berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir
dari kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan
obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala
bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung,
meconium plug syndrome dan atresia.10
2. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus,
namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan
edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan
vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya
malrotasi, walaupun tidak selalu. Gambaran lain yang dapat terlihat
adalah whirpool sign yang merupakan gambaran pembuluh darah
mesenterika yang mengalami lilitan pada volvulus midgut.10
3. Upper Gastrointestinal Series
11

Apabila pemeriksaan USG tidak dapat mendiagnosis malrotasi dengan

volvulus, maka perlu dilakukan pemeriksaan UGI series. Pada UGI
series dapat menunjukkan posisi Ligament Treitz yaitu pita jaringan yang
memfiksasi duodenum pada dinding retroperitoneum. Adanya volvulu
dapat diindikasikan apabila terdapat gambaran dilatasi lambungdan
duodenum akibat obstruksi setinggi duodenum dan gambaran klasik
corkscrew.10
4. CT Scan Abdomen
CT scan mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk
mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan
titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk
mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007, menyatakan bahwa
titik transisi yang berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi
lebih dari 7 cm anterior spinal. The Whirl Sign merupakan gambaran
khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran
volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 10,11
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat
gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi
lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.15

Gambar 2.4 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks
bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri)

12

Gambar

menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal

yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata
tidak terjadi secara komplit 1

Gambar 2.5 CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign (panah);
Volvulus intestinal (kanan) 17 dan Volvulus Midgut (kiri)12

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%

ditegakan melalui gambaran radiolog i dengan karakteristik coffee bean atau tear
drop (bascule) appearances15 .
Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar kontras
barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan.
Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble
dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam
rangka diagnosis volvulus.5

13

Gambar 2.6 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen

terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid.11
Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara
volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto
polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted
loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan
adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di
bagian kolon sigmoid.6

Gambar 2.7

Birds Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus

sigmoid dan sekum. 6

2.7 Tatalaksana Volvulus

14

A. Resusitasi
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan
segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa
nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal
untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi
akibat feses dan gas. Pasien bisa diberikan cairan isotonik (RL atau normal
saline) 20ml/kg.2,16
B. Volvulus Gaster
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu
dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster.
Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan
pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa
nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk
mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan
sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.15
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika
dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis
walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya
volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa
gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian
yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan
dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk
mendekompresi gaster paska operasi.5
C. Volvulus Midgut
Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat
masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur
Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan
menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi

15

volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi

juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat
menrusak pembuluh darah appendiks.16
D. Volvulus Kolon Transversal
Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan
reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus
kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi
bagian yang meluas lebih disarankan.7
E. Volvulus Sigmoid
Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa
dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan
mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif
dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan
mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria
sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay,
1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad
ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips,
dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan
reseksi sigmoid

diperkenalkan

oleh Atherton,

1883,

walaupun

angka

mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula dengan sigmoidopexy, angka

mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa deflasi transanal dengan
sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka
mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.7
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa
mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga
menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian
disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan

16

pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan
setelah episode ulangan.1
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian
ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal
akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat
mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang
dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik
pasien.

Akhir-akhir

ini,

penatalaksanaan

volvulus

dengan

operatif,

sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun

drastis.7
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan
memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat
obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk
memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras
barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi
volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya
feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan
kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.17
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi
volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah
kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan
mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan
reseksi setelah timbul episode kekambuhan.
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan
pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi
yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan
memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 17
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus
sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah
17

reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur

Hartmann.19 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar
anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis
mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk
pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy,
fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.17

F. Volvulus Sekum
Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus
atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan
kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan
tidak disarankan.1,17
Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus
sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan
detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari
kasus. Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah
kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren.
Jika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk
mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi
(cecopexy) dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke
dinding lateral abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi
menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan
juga dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi
dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi
dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,17
G. Pemberian Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga
adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi
perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah
18

golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti

efektif dalam menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2
2.8 Prognosis
Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang
menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka
mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada
pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada
tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan
operatif.1,2,16
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sebagai aksis longitudinal.
2. Volvulus diklasifikasikan berdasarkan letak terjadinya yaitu di gaster,
midgut, yang merupakan kelainan embriologi, kolon transversal, sekum
dan sigmoid.
3. Volvulus pada usus besar dan midgut terjadi akibat abnormalitas saluran
cerna berupa mesenterium yang panjang dengan basis sempit, adanya
malrotasi saat masa embriologi, massa di cavum abdomen.
4. Volvulus bermanifestasi obstruksi saluran cerna yaitu adanya nyeri
abdomen dengan distensi abdomen, muntah, baik bilious ataupun
nonbilious, konstipasi, dan ketidakmampuan flatus. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya distensi abdomen, terkadang massa volvulus
dapat diraba pada palpasi yang dalam serta adanya abnormalitas bising
usus.

19

5. Pemeriksaan penunjang radiologis dilakukan untuk mendiagnosis adanya

volvulus dan letak volvulus yaitu dengan foto abdomen, ultrasonografi ,
UGI series, CT scan, dengan sensitivitas dan spesifitas terbaik adalah CT
Scan.
6. Komplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi yang
b erujung kepada peritonitis, sepsis dan hipovolemi.
7. Tata laksana dari volvulus adalah dengan resusitasi yaitu pemberian
cairan resusitasi, pipa nasogastrik dan pipa rektal untuk mengurangi
obstruksi dan mencegah komplikasi. Tindakan operatif sifatnya relatif
namun lebih baik karena dapat mencegah kekambuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon.
Tersedia di

http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm Diakses tanggal 16

Juni 2016.
2. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.
Diakses tanggal 17 Juni 2016.
3. Price, S.A, Wilson, L.M. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku EGC.
4. Sjamsuhidajat, R, de Jong, W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah . Jakarta : EGC.
5. Hope,
Wiliam
W.
Gastric
Volvulus.
Tersedia
di
http://www.emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 18 Juni 2016.
6. Anonim. Volvulus Gaster. Tersedia di http://www.learningradiology.com
Diakses 17 Juni 2016.
7. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim.
Intrauterine Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the
Coffee Bean Sign. World J Gastroenterol. 2008; 14: 1456-8
8. Anonim. Modul of Embriology : Intestinal Rotation. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html.
tanggal 18 Juni 2016.

20

Diakses

9. Hill,

Mark.

Gastrointestinal

Tract

Abnormalities.

Tersedia

di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses 18 Juni

2016.
10. Jurnalis, Y.D. Sayoeti, Y, Ruselly, A. 2013. Malrotasi dan Volvulus pada Anak.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2013. 2 (2). Hal 105-110.
11. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh.
Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are
Associated with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7
12. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan.,
EK. Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and
Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6
13. Anonim. Modul of Embriology : Pathology of Midgut. Tersedia di
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html. Diakses 18
Juni 2016.
14. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Scheins Common
Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer.
2005; 121-23.
15. Sudarmo, P, Irdam, A.I. 2008. Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen Pada
Kasus Gawat Darurat. Maj Kedokt Indon, Volume 58, Nomor : 12, Desember
2008, hal:537-541.
16. Askegard-Giesmann, et.al. 2010. Midgut Malrotation and Volvulus.
17. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Scheins Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 2258.

21