Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA (TRAUMA CAPITIS)

A. Definisi
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.
Prinsip – prinsip pada trauma kepala:
 Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya
elatisitas untuk mengatasi adanya pukulan.
 Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur
 Berat/ringannya cedera tergantung pada:
1. Lokasi yang terpengaruh:
 Cedera kulit
 Cedera jaringan tulang
 Cedera jaringan otak
2. Keadaan kepala saat terjadi benturan
 Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )
 TIK dipertahankan oleh 3 komponen:
1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )
2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )
3. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )
Masalah yang timbul dari trauma kepala
B. Tipe Trauma Kepala
Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:
1. Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak mauk ke dalam jaringan
otak dan melukai:
 Merobek durameter ® LCS merembes
 Saraf otak
 Jaringan otak
Gejala fraktur basis:
 Battle sign
 Hemotympanum
 Periorbital echymosis
 Rhinorrhoe
 Orthorrhoe
 Brill hematom
2. Trauma kepala tertutup
a. Komosio
 Cidera kepala ringan.
 Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
 Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.
 Tanpa kerusakan otak permanen.
 Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
 Disorientasi sementara.
 Tidak ada gejala sisa.
 MRS kurang 48 jam ® kontrol 24 jam pertama, observasi
tanda-tanda vital.
 Tidak ada terapi khusus.
 Istirahat mutlak ® setelah keluhan hilang coba mobiliasi
brtahap, duduk ® berdiri ® pulang.
 Setelah pulang ® kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup,
diet cukup.
b. Kontosio
 Ada memar otak.
 Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.
 Gejala :
o Gangguan kesadaran lebih lama
o Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif,
lumpuh, konvulsi.
o Gejala TIK meningkat.
o Amnesia retrograd lebih nyata
c. Hematom epidural
 Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.
 Lokasi terering temporal dan frontal.
 Kategori talk and die.
 Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
 Gejala: manifestasinya adanya desak ruang
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ® periode Lucid
(beberapa menit – beberapa jam) ® penurunan kesadaran hebat ®
koma, serebrasi, dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat,
reflek patologik positif.
d. Hematom subdural
 Perdarahan antara durameter dan archnoid.
 Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.
 Akut :
o Gejala 24 – 48 jam
o Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla
oblongata.
o PTIK meningkat
o Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek
pupil lambat.
 Sub akut
Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK
meningkat ® kesadaran menurun.
 Kronis :
o Ringan, 2 minggu 3-4 bulan
o Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
o Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

e. Hematom Intrakranial
 Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih
 Selalu diikuti oleh kontosio
 Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru,
gerakan akselerasi – deselerasi mendadak.
Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.
Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan
abnormal :
Chyne stokes
Hiperventilasi
Apneu

C. Sistem Kardiovaskuler
Trauma kepala → perubahn fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan
vaskuler.
Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi,
Takikardia.
Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan
kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan
ventrikel kiri → edema paru.

D. Sistem Metabolisme
Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah
Nitrogen.
Dalam kedaan stress fisiologis.
E. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60
ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan
disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikai pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

F. Gejala klinis
1. Jika klien sadar ® sakit kepala berat
2. Muntah proyektil
3. Papil edema
4. Kesadaran makin menurun
5. Perubahan tipe kesadaran
6. Tekanan darah menurun, bradikardia
7. Anisokor
8. Suhu tubuh yng sulit dikendalikan.

G. Penatalaksanaan
Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS
3. Body of system
a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Kebersihan
Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan,
ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama
pernafasan, nafas dangkal.
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan
cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada,
batuk
Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama
antara kanan dan kiri dinding dada
Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada
batas paru dan hepar.
Auskultasi: Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,
suara ronchi dan weezing.
b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus
cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..
Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,
berkeringat
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi: Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,
oedema
c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS
Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,
gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.
Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir,
bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada
leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat
kaku kuduk.
d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )
Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,
pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan
keganasan.
Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.
Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.
e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal
tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada,
kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar
perhari.
Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada
daerah hepar.
Auskultasi: Peristaltik lebih cepat.
Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.
Rektum : Rectal to see
f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )
Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop
foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.
Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

Pola aktivitas sehari-hari


Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat; kebiasaan merokok, riwayat
peminum alkohol, kesibukan, olah raga.
Pola nutrisi dan metabolisme; makan teratur, minum perhari, kesulitan
menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.
Pola eliminasi; BAB dengan jumlah feses, warna feses dan khas, BAK
dengan jumlah urine, warna urine dengan kejernihan, pada eliminasi alvi,
relative tidak ada gangguan buang air.
Pola tidur dan istirahat; kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang
Pola aktivitas dan latihan; aktivitas sehari-hari bekerja
Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga,
kooperatif dengan sesamanya.
Pola sensori dan kognitif; mampu melihat dan mendengar serta meraba,
disorientasi, reflek.
Pola persepsi dan konsep diri; melakukan kebiasaan bekerja terlalu keras,
senang ngobrol dan berkumpul.

Pola seksual dan reproduksi


Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; keluhan tentang
penyakit.
Pola tata nilai dan kepercayaan; adnya perubahan status kesehatan dan
penurunan fungsi tubuh.
Personal higiene; kebiasaan mandi/hari, gosok gigi/hari, dan cuci
rambut/minggu.
Ketergantungan; ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarga.
Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.
Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun
masyarakat disekitar tempat tinggal.
Aspek spiritual; ajaran agama, dijalankan setiap saat, mengukui kegiatan
agama, pemenuhan kebutuhan spiritualnya.
Pemeriksaan Diagnostik:
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi
normal.
4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis,
rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan
TD sistemik/ hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan
persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan
transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan
fisiologis; konflik psikologis.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan
/kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis
cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna
nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi
dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal
informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral;
penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Rencana Tindakan :
1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
2. Pantau /catat status neurologis secara
teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan
antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,
frekuensi nafas, suhu.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan
membran mukosa.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan
kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
7. Bantu pasien untuk menghindari
/membatasi batuk, muntah, mengejan.
8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad
sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
11. Berikan obat sesuai indikasi, misal:
diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan


dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).
Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
Bebas sianosis, GDA dalam batas normal
Rencana tindakan :
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
2. Pantau dan catat kompetensi reflek
gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri.
Pasang jalan napas sesuai indikasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas
dalam yang efektif bila pasien sadar.
5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-
hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan
dari sekret.
6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi,
wheezing, krekel.
7. Pantau analisa gas darah, tekanan
oksimetri
8. Lakukan rontgen thoraks ulang.
9. Berikan oksigenasi.
10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.
3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis
cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
Rencana tindakan :
1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik,
pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
2. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari
drainase dan adanya inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat
adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental
(penurunan kesadaran).
4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam,
latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi
karakteristik sputum.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi
4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi
pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Tujuan :Klien merasa nyaman.
Kriteria hasil :
Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan
makanan yang harus dihindari.
Rencana tindakan :
1. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi
terlentang dengan bantalan penghangat diatas abdomen.
R/ tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi tenaga
selama perawatan dan saat klien lemah.
2. Singkirkan pemandangan yang tidak
menyenagkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.
R/ pemandangan yang tidak menyenagkan atau bau yang tidak sedap
merangsang pusat muntah.
3. Dorong masukan jumlah kecil dan sering
dari cairan jernih (misal :teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½
-2 jam.
R/ cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan terdesak area gastrik
dan dengan demikian tidak memperberat gejala.

4. Instruksikan klien untuk menghindari hal


ini :
Cairan yang panas dan dingin
Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)
5. Kafein
R/ Cairan yang dingin merangsang kram abdomen; cairan panas
merangsang peristaltik; lemak juga merangsang peristaltik dan kafein
merangsang motilitas usus.
6. Lindungi area perianal dari iritasi
R/ sering BAB dengan penigkatan keasaman dapat mengiritasi kulit
perianal.
5) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk
mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Tujuan :
 Intake nutrisi meningkat.
 Keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Berat badan stabil.
 Torgor kulit dan membran mukosa membaik.
 Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per
oral.
 Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan,
yaitu makan rendah garam dan rendah lemak.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas
lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).
1. Mengkaji keadaan nutrisi untuk
mengetahui intake nutrisi klien.
2. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi
(klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi,
keadaan klien lemah dan banyak mengeluarkan keringat).
3. Kolaborasi dengan tim gizi tentang
pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan
rendah lemak).
4. Membantu keluarga dalam memberikan
asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari
makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.
5. Membantu memberikan vitamin dan
mineral sesuai program.
6. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam
pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.