KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
NIM
Dr. Pembimbing

:
:
: dr. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ

DATA PEMERIKSAAN AWAL

Tanggal Pemeriksaan awal

No. Rekam Medik

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Suku Bangsa

Agama

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Kode Pos

Diantar keluarga

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIK
Tensi
:
Pernafasan

Nadi

Suhu

Kepala

Mata

Leher

Dada

: Jantung
Paru

Perut

:
:

Anggota gerak:
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Roman Muka
:
Kesadaran

Kontak/Rapport

Orientasi

Ingatan

Perhatian

Insight Of Illness

Persepsi

Pikiran

Emosi

Bicara

Tingkah laku

Dekorum

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium anjuran :
1.
2.
3.
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis 1

Aksis 2

Aksis 3

Aksis 4

Aksis 5

PROGNOSIS
-

ad vitam
:
ad functionam :
ad sanationam :
Baik

Jumlah

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka

Psikoterapi suportif

Buruk

Edukasi keluarga