VENTILACIN MECNICA BSICA

La precisin del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes: paciente, sistema y
ventilador, por tanto, una monitorizacin continua y registro de todas las actuaciones.
Monitorizar al paciente para observar su funcin respiratoria requiere: control de la frecuencia respiratoria,
control de saturacin de oxigeno, control de capnografa, ya sea a travs de sensores cutneos y sensor
areo o catter intraarterial (en este caso permite registro continua de la gasometra) o anlisis peridico de
sangre arterial o venosa.
La VM utiliza una serie de parmetros que es necesario conocer y comprender su funcin. El concepto clave
es Ciclo respiratorio, constituido por la inspiracin y la espiracin y en l se reconocen cuatro fases:

Disparo o inicio de la inspiracin

Mantenimiento de la inspiracin

Ciclado, cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria

Espiracin
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes variables: volumen,
presin, flujo o tiempo. La espiracin es siempre pasiva.
VOLUMEN

Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador enva al paciente en
cada inspiracin
Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen
corriente de cada inspiracin.

PRESIN
La presin en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente.
Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.

Presin pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiracin, relacionada con la resistencia
del sistema al flujo areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja
torcica.

Presin meseta, plateau o esttica: es el valor obtenido al final de la inspiracin haciendo una
pausa inspiratoria y sin flujo areo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar.

Presin alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presin que distienden
los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias
ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torcico medio.

Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): La presin al final de la espiracin debe ser cero,
pero de una forma teraputica o derivado de la situacin clnica puede volverse positiva, permite la
reapertura alveolar y el reclutamiento de reas colapsadas.
FLUJO
Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo debido a la existencia de un gradiente
de presin entre dos puntos del conducto. Es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.
Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:

Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante

Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presin programada y
decae durante el resto de la inspiracin
Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiracin
Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiracin
mantenindose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiracin normal.

El flujo espiratorio es una onda de tipo decelerada, siempre es pasiva.

TIEMPO

El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes conceptos:

Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiracin

Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiracin

Frecuencia respiratoria (FR), son el nmero de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en este
caso ciclos por minuto.

Relacin inspiracin/espiracin (R I: E): es la fraccin de tiempo de cada ciclo dedicada a la

inspiracin y a la espiracin.

Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiracin, cesado el flujo
areo y cerrada la vlvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmn.
Oxigeno y Aire inspirado
Fraccin inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la proporcin
de oxgeno que el paciente recibe.
Sensibilidad o trigger
Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la vlvula inspiratoria. Se programa en las modalidades
asistidas o espontneas. Su funcionamiento puede ser por la presin negativa que el paciente realiza o a
travs de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma continua por las ramas del
ventilador.
II. Ventiladores
Los ventiladores son mquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente. En la
actualidad se utilizan los de tercera generacin tecnolgica llamados microprocesados, porque utilizan
dispositivos electrnicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos
casos incorporan pantallas de anlisis de curvas.
ll. a Componentes
En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:
1. Panel de programacin: En l se establece el tratamiento de ventilacin y oxigenacin que se
requiere y se definen las alarmas que informarn de los cambios que puedan ofrecer los parmetros
establecidos.
2. Sistema electrnico: conjunto de procesadores electrnicos que permiten la memorizacin, la
conversin analgica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles.
3. Sistema neumtico: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxgeno, el control del
flujo durante la inspiracin y la espiracin, administrar los volmenes de aire y medir las presiones
4. Sistema de suministro elctrico
5. Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno
6. Circuito del paciente, conecta al paciente.
La programacin (parmetros y alarmas) se realiza a travs de un panel de rdenes, son guardadas por la
memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los parmetros fsicos
ms importantes, presin en la va area, flujo, volumen inspirado. Esta informacin a la vez es procesada por
el microprocesador y es transformada en
alguna accin fsica que permite administrar los parmetros programados e informar si algn parmetro sale
fuera de rango.
ll. b Funcionamiento
El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema neumtico externo, en este lugar se encuentra
un regulador de presin que permite disminuir la presin de estos y mantenerla constante. En este lugar se
encuentra el microprocesador, que dar la orden de cmo debe ser este flujo, se abrir un sistema llamado
selenoide proporcional que infundir el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo
circuito se instala una vlvula unidireccional. Existe otra vlvula llamada de seguridad, anterior a esta que
permite disminuir la presin y en el caso de apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente.
Cuando el respirador ha ciclado se abre la vlvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo,
que mide el volumen de gas exhalado.
A medida que el gas va saliendo, la presin disminuye. Si se ha programado PEEP, el ventilador cerrar la
vlvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de PEEP toma gases de los reguladores de gases
principales y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el selenoide de espiracin.
ll. c Sistemas de Alarmas

Controlan al paciente, al circuito y al equipo.

Deben ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre
la gravedad. Son activas, si activan automticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan.
Pueden ser programables o no.
Las no programables son:

Suministro elctrico

Baja presin de aire/O2

Fallo en la vlvula de exhalacin

Vlvula de seguridad abierta

Sistema de reserva activado

Apnea
Las programables son:

Alta y baja presin en la va area

Alta frecuencia

Alto y bajo volumen minuto exhalado

Alto y bajo volumen corriente exhalado

Se programan en un 10 o 20 % por encima y por debajo de lo establecido. En algunos casos, son
directamente ajustadas por el respirador.
Existe un sistema de respaldo que controla el equipo durante el funcionamiento, proporciona ventilacin de
seguridad en caso de fallo del respirador o prdida de energa, permite ventilar en apnea, abre la vlvula de
seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos.
lll.d Calibracin
Despus de encender el respirador para un nuevo paciente, es necesario comprobar que su funcionamiento
es correcto, para ello se procede a su calibracin. Suele ser un procedimiento dirigido desde el mismo aparato
que pretende ajustar los sensores de flujo, volumen, presin, concentracin de oxigeno, fugas internas, En
otros casos ser el manual de instrucciones el que nos indique dicho procedimiento. Pero siempre ser de
nuestra responsabilidad el comprobar que dicha actuacin est realizada y es correcta.
III. Modalidades respiratorias
En este captulo nos vamos referir a las modalidades de ventilacin con presin positiva, que son aquellas
que creando una presin externa dirigen aire al pulmn. Puede ser:

Controlada: Sustituye totalmente la funcin ventilatoria del paciente, independientemente del

esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios sern de la frecuencia, volumen o presin
programados.

Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un
disparo del ventilador y el inicio de la inspiracin. El operador establece cual es el umbral de dicho
esfuerzo.
o El inicio y el fin de la inspiracin pueden regularse por varios parmetros que determina el
tipo de modalidad:

Ventilacin controlada por volumen: Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un

tiempo inspiratorio determinado se cierra la vlvula inspiratoria y se abre la espiratoria. La medicin
ser el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por
volumen o tiempo.
o Parmetros programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio, PEEP
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Presin pico, meseta, media

Ventilacin controlada por presin: El volumen corriente depender de la resistencia del sistema y
es el tiempo el que marca el fin de la inspiracin.
o Parmetros programados: FiO2, Presin pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio, PEEP
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado

Ventilacin mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos inspiratorios mecnicos a

una frecuencia y caractersticas determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones
espontaneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios.
o Parmetros programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo
respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presin pico, meseta, media

Ventilacin mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la periodicidad del

disparo de la inspiracin mecnica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio
del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandar un ciclo
respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibir un ciclo asistido.
o SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene
constante, este circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la
espiratoria. El flujo es el mismo mientras el paciente no haga ningn esfuerzo respiratorio. Si
este se produce, disminuir el flujo en la rama espiratoria (el umbral estar previamente
establecido) y se interpretar como una demanda al sistema y este enviar un ciclo
asistido.
o SIMV con sistemas a demanda: La vlvula inspiratoria se abrir cuando el esfuerzo
inspiratorio active el mecanismo de disparo por presin o por flujo.
o Parmetros programados y a vigilar igual que el anterior

Presin de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del

paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parmetro que indica el fin
de la inspiracin es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la
inspiracin.

Ventilacin con presin de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente,
limitado por presin y ciclado por flujo.
o Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente, el respirador presuriza el
circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurizacin y el flujo ajustan
el tiempo que tarda en alcanzar una presin meseta. Durante el resto de la inspiracin se
administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades
mecnicas del sistema respiratorio y del esfuerzo inspiratorio.
o Parmetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de
la asistencia, sensibilidad o trigger, Presin de soporte, PEEP
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presin pico, meseta, media

Ciclado por presin: La inspiracin se interrumpe cuando la presin, que sube progresivamente,
alcanza el valor determinado previamente en el sistema.
o Parmetros programados: FiO2; Presin Pico, frecuencia respiratoria
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado

Ventilacin con presin control (PCV): Es un modo de ventilacin limitado por presin y ciclado por
tiempo. Cuando se inicia la inspiracin, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un
gradiente de presin entre el alveolo y la va area abierta entonces se produce un movimiento de
gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo
inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiracin la presin en la va
area es constante y el flujo decelerado.
o Parmetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la
asistencia, sensibilidad o trigger, Presin mxima, PEEP
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total

Respiracin espontnea con presin positiva continua en la va area (CPAP): El paciente

respira espontneamente y en el circuito se mantiene una presin positiva continua. Puede ser con
sistemas de flujo continuo o por vlvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado
esta modalidad).

o
o

Parmetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presin de Soporte

Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total, Presin pico, meseta, media

Presin positiva bifsica en la va area (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presin,
ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular
de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM, permite la
respiracin espontnea del paciente, sin lmites en ambos casos de CPAP y en cualquier momento
del ciclo respiratorio.
o Parmetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presin de
soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEP
o Parmetros a vigilar: Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia
respiratoria total.
Estas son algunas de las modalidades ms utilizadas, pero la oferta de modalidades se est enriqueciendo
a costa de la mejora tecnolgica de los ventiladores, as otras modalidades puede ser Volumen Garantizado,
Volumen Asistido,
IV. Cuidados de Enfermera
Los cuidados de enfermera van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones
que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el anlisis de
las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorizacin del paciente.
1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema
Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta,
e informar al resto del personal de cul es el paciente que produce la alarma.

Presin de la va area alta:

o Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de
secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptacin del paciente al respirador (llanto,
ansiedad)

Presin de la va area baja:

o Desconexin del paciente, fuga de aire a travs del tubo endotraqueal (n inferior al
necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexin
de oxido ntrico) mal ajustadas o sin vlvulas unidireccionales

Volumen minuto alto:

o Observar adaptacin del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedacin

Volumen minuto bajo:

o Observar fugas de aire (= presin de la va area baja), alto nivel de sedacin para la
modalidad elegida, disminucin del nivel de agua en la cmara de humidificacin

Frecuencia respiratoria alta:

o Disminucin del nivel de sedacin y desadaptacin del respirador, aumento de disnea

Frecuencia respiratoria baja y Apnea:

o Disminucin del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la
modalidad elegida
2. Evitar riesgo de Barotrauma
1. Vigilar el nivel de presin pico
2. Vigilar la adaptacin del paciente al respirador
3. Ventilar con Amb ajustando vlvula de presin positiva
4. Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo de Hiperventilacin o Hipoventilacin

Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado

1. Debe coincidir sino:
1. Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotoma,
2. Observar fuga por tubos pleurales si neumotrax,
3. Observar presin del neumotaponamiento ( 20)
4. Atrapamiento areo, (Relacin I: E incorrecta)
5. Ocupacin de lquido (condensacin de vapor) en las tubuladuras
6. Espiracin de otros gases aadidos al sistema, (oxido ntrico, Heliox, otra fuente de
oxigeno)

7.
8.

Espiracin del volumen aadido en aerosoles

Aumento del espacio muerto a costa de aadir humidificadores, cmara de
aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del
mismo tamao, sensores de anlisis de gases

Vigilar el volumen minuto

En modalidades de ventilacin asistida o espontnea es necesario vigilar dicho volumen
que indicar la capacidad de ventilacin del paciente

Si disminuye:

Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presin de soporte

inadecuado

Si aumenta:

Mejora del paciente, taquipnea

o Vigilar frecuencia respiratoria
1. En modalidades asistidas y espontneas

Si aumenta:

Sndrome de abstinencia, compensacin de insuficiencia respiratoria

Si disminuye:

Cansancio, sueo, sedacin

4. Evitar hipoxema
1. Evitar desconexiones accidentales del sistema
2. Realizar cambios de tubos y humidificadores en el menor tiempo posible
3. Realizar aspiracin de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP
y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando
hiperoxigenacin previa, en intervalos que permitan la recuperacin del paciente y disminuir
progresivamente el aporte de oxigeno segn la monitorizacin
4. Preparar con antelacin otras fuentes de gases que se estn suministrando
5. Utilizar bolsa resucitadora (Amb) con reservorio de oxigeno y vlvula de PEEP
o
1.

5. Suministrar medicacin por va area canalizada

1. Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
2. Liberar de secreciones y de la condensacin de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama
inspiratoria antes de administrarla
3. Suministrar en la rama inspiratoria
4. 4. Utilizar cmaras (aerocmara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de
nebulizacin que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador
o Si se utiliza aerocmara se colocar en la zona ms prxima al paciente retirando el
intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijacin de la
medicacin a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cmara varios puffs
o Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo ms proximal posible a la salida
inspiratoria, permite generar partculas ms ligeras que impregnan la tubuladura y se
convierten en reservorio. El tamao de la partcula nebulizada depende del flujo que se
administra y del volumen de lquido en el que va disuelta la medicacin. A mayor flujo y
menor lquido menor tamao de la partcula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte
por la va area
5. Administrar otras medicaciones disolvindolas en pequeos volmenes de suero fisiolgico a travs
de jeringa (bolo rpido) o sondas de pequeo calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal
6. Prevenir Neumona asociada a la ventilacin mecnica
1. Evitar la desconexin del paciente y el sistema.
2. Realizar aspiraciones utilizando tcnica estril: lavado de manos, sonda y guantes estriles. Si se
precisa lavado se realizar con suero fisiolgico estril
3. Utilizar bata si se prev contaminacin con secreciones o cambiar de ropa si ha habido
contaminacin
4. Cambiar tubos siempre que contengan restos biolgicos y si no, no al menos antes de siete das.
Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas
5. Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subgltico y realizar higiene de la cavidad bucal
6. Utilizar agua estril para rellenar cmara de humidificacin, sistema cerrado de relleno, si es posible,
evitar la condensacin (control de la temperatura de humidificacin) y vaciar las tubos
7. Lavar las cmaras de nebulizacin despus de utilizadas con agua estril y secado a travs de aire
8. Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificacin gstrica es un factor de riesgo
para la colonizacin gstrica)

Evitar plenitud gstrica (colocar sonda gstrica para descompresin y comprobar su

permeabilidad)
o Mantener la cama entre 30-45, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como
factor de riesgo, aumenta el riesgo en decbito prono
o Utilizar la sonda para alimentacin con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la
adecuacin de alimentacin enteral o transpilrica y disminucin del riesgo de infeccin
pulmonar. La primera genera ms residuo gstrico.
o Disminuir contaminacin de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o
utilizar los preparados comerciales
9. Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminacin cruzada entre pacientes
10. Favorecer la tos y la eliminacin de secreciones en modalidades asistidas o espontneas.
o

7. Prevenir extubacin accidental

1. Sealar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado
2. Fijar a la nariz o a la boca segn el protocolo de cada unidad
3. Fijar las tubos con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente
4. Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad
5. Si tiene neumotaponamiento medir la presin y ajustarla en 20 cm de H2O
6. Conocer el nmero de tubo o traqueotoma utilizado, y tener otro preparado as como la medicacin
de intubacin
7. Cambiar la fijacin cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva
8. Realizar aspiracin de secreciones con dos profesionales, el primero realizar la tcnica y la segunda
asegurar la posicin del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotoma
8. Prevenir lcera por decbito
1. Almohadillar con apsito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz
2. Almohadillar con apsito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial
3. Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.
Bibliografa:
1. Ventilacin Mecnica. Libro del Comit de Neumologa Crtica de la SATI. Guillermo Chiappero y
Fernando Villarejo. Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2005
2. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Segunda edicin. Jess Lpez-Herce y otros. Publimed.
Madrid 2005
3. Vigilancia y control de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Enrique Marav-Poma y
otros. Anales del sistema sanitario navarro, volumen 23, suplemento 1
4. Protocolos de actuacin de enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital
General Universitario Gregorio Maran