PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

No . Register :

Institusi Pelayanan :
IDENTITAS

1. Nama Isteri

Umur :

thn

Pend :

Pek :

2. Nama Suami

Umur :

thn

Pend :

Pek :

3. Agama Isteri / Suami

4. Alamat

5. Lain lain

ANAMNESIS
1. Jumlah anak hidup :

orang,

Laki-laki :

org, Perempuan :

org, Anak terkecil :

thn.

2. Status peserta KB : baru / pernah dan berhenti karena hamil / bersalin / abortus / ganti cara.
3. Cara Kb terakhir :
4. HPHT :

Jumlah Gravida :

5. Menyusui :

, persalinan :

, abortus :

kali.

Dugaan hamil :

6. Riwayat penyakit sebelumnya :

7. Riwayat psiko sosial dan ekonomi :
PEMERIKSAAN FISIS
1. Penampilan fisik dan emosi :
2. Tanda vital : TD :

BB :
mm Hg,

3. Kepala, wajah dan leher

4. Payudara

5. Abdomen

6. Tungkai atas dan bawah:

7. Panggul dan genitalia

8. Pemeriksaan Lab

Nadi :

x/mnt,

Suhu :

kg

TB

Pernap :

KHUSUS CALON AKSEPTOR IUD DAN MOW / MOP

9.

Pemeriksaan dalam :

Posisi uterus :

, tanda radang :

10. Tumor / keganasan :

11. Tanda penyakit : DM, Kelainan pembekuan darah, radang panggul, orchitis/epididymis :
12. Tanda keganasan / tumor :
PENATALAKSANAAN
1. Jenis kontrasepsi yang dipilih :
2. Keuntungan kontrasepsi yang dipilih :
3. Efek samping :
4. Cara mengatasi efek samping :
5. Kunjungan ulang : kapan dan tujuan
PRESEPTOR

KLINIK

PRESEPTOR

Tanggal :

Tanggal :

Nama / tanda tangan

Nama / tanda tangan

Pelayanan keluarga berencana (11)

INSTITUSI

cm.
x/mnt