Evidencias Empiricas Da Resistencia

Disponvel em
http://www.anpad.org.br/rac-e
RAC-Eletrnica, Curitiba, v. 3, n. 1, art. 5,
p. 81-104, Jan./Abr. 2009
Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio

Eletrnica: uma
uma Anlise ExplanoExplano-exploratria
Empirical Evidence of the Resistance to the Implantation of Electronic Prescriptions: an
ExplanatoryExplanatory-Exploratory Analysis
Luiz Antonio Joia *

Doutor em Cincias em Engenharia de Produo pela COPPE/UFRJ.
Coordenador Acadmico do Mestrado em Gesto Empresarial da EBAPE/FGV, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
Carlos Magalhes
Mestre em Gesto Empresarial pela FGV.
Professor Adjunto da EBAPE/FGV, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
* Endereo: Luiz Antonio Joia

Praia de Botafogo 190, sala 526, Rio de Janeiro/RJ, 22250-900. E-mail: luiz.joia@fgv.br
Copyright 2009 RAC-Eletrnica. Todos os direitos, inclusive de traduo, so reservados.

permitido citar parte de artigos sem autorizao prvia desde que seja identificada a fonte.
Luiz Antonio Joia, Carlos Magalhes
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RESUMO
O rpido crescimento dos sistemas clnicos de informao tem contribudo para o surgimento de vrias
transformaes nos hospitais. No entanto, a literatura cientfica tem revelado que a implantao de muitos desses
sistemas tem gerado resultados frustrantes. A partir de um estudo de caso explano-exploratrio, esse trabalho
investiga as principais causas para a implantao, sem sucesso, de um sistema de prescrio eletrnica em um
grande hospital geral, usando como arcabouo terico a resistncia a sistemas de informao, conforme
desenvolvida e exposta por Kling (1980) e Markus (1983). O estudo demonstra que, para o caso analisado, as
principais causas para resistncia a esse sistema foram: ausncia de treinamento dos usurios mdicos; faixa
etria dos mdicos; problemas no desenho e segurana do sistema; infra-estrutura tecnolgica inadequada;
vnculo empregatcio dos mdicos; e interferncia do sistema na autonomia e poder dos mdicos. O estudo
conclui que para haver uma implantao bem sucedida de um sistema de prescrio eletrnica importante que o
contexto intra-organizacional hospitalar seja analisado de forma sistmica, de modo a compreender como o
sistema ser aceito e utilizado por seus potenciais usurios, no caso os mdicos.
Palavras-chave: prescrio eletrnica; resistncia a sistemas de informao; e-health; informtica em sade;
abordagem scio-tcnica da tecnologia da informao.
ABSTRACT
The growing implementation of clinical information systems has led to several transformations within hospitals.
However, scientific literature has revealed that most of these enterprises fall short of their main objectives. Thus,
from an explanatory-exploratory case study, this article investigates the main causes of the unsuccessful
implementation of an electronic prescription system in a general hospital, adopting as its theoretical background
the resistance to information systems, as developed by Kling (1980) and Markus (1983). The study shows, for
the case under analysis, that the main hurdles to deploying the system successfully were: the age of the medical
doctors; excessive concern over the safety of the system; inadequate technological infrastructure; the medical
doctors employment relationship; and the interference of the system with the power and autonomy of the
medical doctors. The paper concludes that the hospitals intra-organizational context must be analyzed in a
systemic way in order to understand fully how the system will be accepted and used by its main potential users
the medical doctors.
Key words: electronic prescription; resistance to information systems; e-health; informatics in health care;
socio-technical approach to information technology.
RAC-Eletrnica, Curitiba, v. 3, n. 1, art. 5, p. 81-104, Jan./Abr. 2009
www.anpad.org.br/rac-e
Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

Explano-exploratria
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INTRODUO
Nos ltimos anos, as organizaes hospitalares tm aproveitado as oportunidades descortinadas pela

Tecnologia da Informao para melhorar a qualidade e eficincia dos seus processos internos e
desenvolver novas formas de servios de sade. Em parte, esse desenvolvimento se deve ao uso
crescente da Internet em atividades como: informaes sobre doenas, servios clnicos de
diagnstico, pronturio eletrnico, monitoramento remoto de pacientes, interveno cirrgica a
distncia etc.
No entanto, pesquisas tm sinalizado que muitos desses empreendimentos acima citados no tm
alcanado seus objetivos. Em diversos casos, a resistncia do mdico em usar computadores
reconhecida como a principal razo para a subutilizao ou fracasso de iniciativas dessa natureza
(Horan, Tulu, & Hilton, 2005; Lapointe, Lamothe, & Fortin, 2002; Lapointe & Rivard, 2005; Par,
2002; Tan, 2005).
Dentro desse contexto, o presente artigo foi elaborado de modo a elencar algumas lies derivadas
da resistncia implantao, sem sucesso, de um sistema de prescrio eletrnica em um hospital,
desenvolvido a fim de agilizar o processo de prescrio do mdico e a entrega de medicamentos aos
pacientes, assim como para reduzir os custos relativos ao uso do papel.
Para alcanar esse objetivo, um estudo de caso desenvolvido, visando analisar o sistema de
prescrio eletrnica do Hospital Adventista Silvestre. A anlise detalhada desse caso, em face da
resistncia a sistemas de informao, permitiu aos autores isolar os fatores responsveis pelo desfecho
dessa implantao.
Assim, a pergunta de pesquisa inicialmente estabelecida : A partir do estudo de caso analisado e da
resistncia a sistemas de informao, por que houve resistncia implantao de um sistema de
prescrio eletrnica no hospital em questo?
Este artigo est organizado como segue. A reviso bibliogrfica discute os conceitos de e-health e
sistemas de prescrio eletrnica, apresentando tambm, de forma concisa, a abordagem de resistncia
ao sistema de informao, segundo elaborada por Kling (1980) e Markus (1983). A partir da, o
mtodo de pesquisa apresentado e o caso em foco detalhado. Em seguida, os resultados obtidos e
suas respectivas causas so examinados pelos autores. A ltima seo apresenta as concluses e
principais implicaes acadmicas e gerenciais associadas a essa pesquisa.
REVISO BIBLIOGRFICA
e-Health
Um dos fatos que caracteriza o termo e-Health a sua variedade de definies dspares
(Mieczkowska & Hinton, 2004). Para Whitten, Steinfield e Hellmich (2001, p. 2), o e-Health tem sido:
uma atividade na rea mdica que faz uso dos recursos oferecidos pela Internet com o objetivo de
criar maior interao dos pacientes, as organizaes e profissionais da rea mdica. Essa interao
pode ser realizada por intermdio de sites, e-mail, salas de bate-papo, listas de discusso e
videoconferncia, para citar algumas, e/ou por meio de aplicaes desenvolvidas sobre a plataforma
web, para serem utilizadas com os recursos do navegador de Internet.
Eysenbach (2001, p. 20) assevera que o termo e-Health :
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uma palavra confusa, usada para caracterizar no somente medicina na Internet, mas tambm,
virtualmente, tudo relacionado a computadores e medicina (...) na tentativa de converter promessas,
princpios e expectativas geradas em torno do e-commerce para a rea de sade e para dar uma
noo das novas possibilidades que a Internet abriu para a rea de cuidados de sade.
Para Tan (2005), o e-Health deve ser visto como um integrado campo multidisciplinar, que liga as
reas de: a) planejamento estratgico de sistemas de sade e conceitos de e-marketing; b) manuteno
especializada de registro eletrnico e anlise operacional de e-business; c) todas as formas de medicina
eletrnica unindo profissionais e pacientes; e d) gerenciamento corporativo e tecnolgico em sade.
J Eysenbach (2001) conclui que o e-Health abrange, alm de desenvolvimento tecnolgico, um
estado de mente, um modo de pensar, uma atitude e um compromisso para um interconectado
pensamento global, visando a melhorar a sade local, regional e mundial, usando tecnologias da
informao e comunicao.
As principais propostas do e-Health esto relacionadas assistncia de sade a distncia, ao
aumento da eficincia dos processos em diversas reas hospitalares e reduo de custos operacionais
(Tan, 2005). Por exemplo, as aplicaes de PACS (Picture Archiving and Communication System)
eliminam os custos de revelao dos filmes radiolgicos e permitem ao mdico analisar a radiografia
fora dos limites geogrficos do hospital (Mass, 2004).
O e-Health tambm se prope a fortalecer a tele-educao e o e-learning. Com o uso de vdeoconferncias e cursos baseados na Internet, os profissionais de sade podem ser treinados a distncia e,
via comunidades virtuais, dialogar e trocar experincias com outros especialistas (Figueiredo, 2002).
Adicionalmente, o e-Health tambm objetiva auxiliar na comunicao entre mltiplos participantes,
melhorando o acesso ao atendimento de sade, principalmente para aqueles que moram em regies
rurais ou remotas. Por exemplo, tecnologias como tele-homecare permitem que a sade do paciente
seja acompanhada pelo mdico por meio de dispositivos eletrnicos que enviam sinais de
monitoramento pela Internet e/ou redes sem fio (Demiris, 2004).
Os benefcios do uso do e-Health tambm se estendem para a rea administrativa, fazendo com que
as velhas rotinas manuais sejam substitudas por processos mais eficientes. Por exemplo, sistemas de
pronturio eletrnico permitem o arquivamento digital das informaes dos pacientes e geram
informaes, em tempo real, sobre os custos e despesas relacionados ao atendimento (Tan, 2005).
Prescrio Eletrnica de Medicamentos

Wen (2000) define a prescrio de medicamentos como uma atividade importante no processo
assistencial de sade, representando uma das aes mdicas possveis nos registros de pronturio do
paciente.
O processo tradicional de prescrio de medicamentos manual, possuindo algumas limitaes que
servem de incentivo para a sua informatizao, tais como: a) a grande quantidade de tipos de
medicamentos; b) o arquivamento e manuseio de grande nmero de documentos; e c) a baixa
qualidade dos manuscritos (Bell et al., 2005).
A grande quantidade de frmacos e produtos comerciais disponveis no mercado, a alta freqncia
de novos lanamentos e a enorme quantidade de interaes e efeitos adversos produzidos por estes
medicamentos fazem com que esta importante etapa do processo de atendimento seja susceptvel a
erros. Levantamentos realizados nos hospitais americanos, em 1994, estimaram em cerca de 136
bilhes de dlares ao ano os custos relacionados com a morbidade e mortalidade associadas ao uso de
medicamentos. As reaes adversas s drogas foram classificadas como a quarta maior causa desse
tipo de morte (Wen, 2000).

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Outro aspecto de importncia nesta questo a dificuldade em administrar o crescente volume de

documentos armazenados pelos estabelecimentos de sade e consultrios mdicos, em decorrncia da
necessidade de manuteno dos pronturios. Alm do custo elevado para o arquivamento destes
documentos, os registros manuais esto sujeitos a falhas no armazenamento, as quais dificultam sua
localizao, quando existe a necessidade de pesquisa para sua anlise (Santos, Paula, & Lima, 2003).
A baixa qualidade dos registros tambm considerada importante limitao do processo manual.
Numa pesquisa realizada em pronturios hospitalares, Santos et al. (2003) observaram que a maioria
das informaes transcritas no observava uma seqncia lgica, no objetivava a situao do
paciente, enfim no revelava o adequado cuidado para atender s necessidades dos pacientes.
Com o advento da Tecnologia da Informao e, mormente, da Internet, passou-se a desenvolver
sistemas de prescrio eletrnica como parte integrante daquilo que se convencionou chamar de ehealth (Whitten et al., 2001).
Dentro desse contexto, na prescrio eletrnica, o profissional mdico faz as prescries de
medicamentos num sistema informatizado. Embora no exista padronizao para estes sistemas, de
modo geral eles permitem um acesso completo aos dados dos medicamentos, seja por nome comercial
ou por princpio ativo, com objetivo de evitar erros na transcrio dos nomes de medicamentos e de
interao medicamentosa. Cada prescrio efetuada dispara, automaticamente, os processos
necessrios para os setores relacionados, como, por exemplo, a farmcia, a enfermagem e o
faturamento.
O governo e os conselhos de medicina exercem forte influncia sobre os sistemas de prescrio
eletrnica. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina [CFM], por meio da resoluo 1.639/2002,
estabeleceu um conjunto de normas tcnicas para sistemas de guarda e manuseio de registros
eletrnicos, visando assegurar a privacidade e confiabilidade das informaes. Semelhantemente, a
Sociedade Brasileira de Informtica em Sade [SBIS] elaborou o Manual de Requisitos de Segurana,
Contedo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade [RES], que serve como
parmetro para a obteno dos vrios nveis de certificao desses sistemas e, por conseguinte, para
sua validade jurdica (Sociedade Brasileira de Informtica em Sade [SBIS], 2004).
Semelhantemente, aspectos relacionados infra-estrutura tecnolgica, como, por exemplo, a
capacidade dos servidores para suportar a alta demanda de processos simultneos, o dimensionamento
adequado da largura de banda para o trfego dos dados e a privacidade e segurana, so tambm
fundamentais para a prescrio eletrnica (Horan et al., 2005; Tulu, 2005).
Os sistemas de prescrio eletrnica trazem a promessa de aumento de eficincia e reduo de
custos. Por outro lado, os custos de redesenho do processo, desenvolvimento de software, integrao
de sistema e adequao da infra-estrutura podem ser elevados, influenciando negativamente essas
iniciativas (Mundy & Chadwick, 2004).
Segundo alguns autores, a resistncia dos profissionais mdicos a sistemas de informao um fator
que influencia negativamente a prescrio eletrnica (Horan et al. 2005; Lapointe et al., 2002; Mundy
& Chadwick, 2004; Par, 2002). Os mdicos formam um grupo de usurios com caractersticas
distintas e diferenciadas daquelas dos demais usurios de computadores. Sendo altamente
pressionados pelo tempo e lidando com informaes e decises vitais, tornam-se um desafiante grupo
para a aceitao de novas tecnologias (Horan et al., 2005). Assim, alguns estudos tm sido conduzidos
para examinar a atitude e a aceitao de sistemas por esses profissionais de sade. Por exemplo, Horan
et al. (2005) defendem que os modelos clssicos de aceitao de tecnologia, como o Technology
Acceptance Model [TAM] e o Theory of Planned Behavior [TPB] tm dificuldades para a
interpretao das atitudes dos mdicos em relao a sistemas de informao. Esses autores consideram
que a complexidade da profisso mdica exige que novos constructos como a ligao empregatcia
mdico-hospital e a senioridade desse profissional sejam adicionados aos modelos j existentes, a fim
de se prover um quadro mais preciso dos fatores que afetam a inteno dos mdicos quanto ao uso de
uma nova tecnologia.
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Um grupo de autores, no entanto, prefere analisar a resistncia dos mdicos - comumente atribuda a
fatores tecnolgicos - como sendo meramente uma conseqncia cumulativa de fatores sociais intraorganizacionais (Lapointe et al., 2002; Lapointe & Rivard, 2005; Par, 2002; Spil, Schuring, &
Michel-Verkerke, 2004). Dentro dessa perspectiva social intra-organizacional, Kling (1980) e Markus
(1983) provem um importante frame terico genrico para anlise da resistncia a sistemas de
informao, a seguir apresentado.
Resistncia a Sistemas de Informao

O termo Resistncia a Sistemas de Informao, utilizado nesse artigo, inclui todos os casos tanto
de no uso quanto de uso inadequado de sistemas de informao pelos potenciais usurios dele. A
resistncia tambm identificada, quando um indivduo se engaja num comportamento que pode
resultar na descontinuidade ou remoo do sistema que interdependentemente usado por outros,
assim como pelo prprio individuo.
Para Markus (1983, p. 431), h trs vetores alternativos, derivados da viso geral de resistncia
desenvolvida por Rob Kling (1980), geradores da resistncia a sistemas de informao.
O primeiro vetor pressupe que pessoas ou grupos resistem a sistemas de informao por fatores de
ordem pessoal. Exemplos desse vetor so, por exemplo: a ausncia de treinamento, o medo de
computadores e a falta de utilidade percebida pelo usurio em relao ao sistema.
O segundo vetor assume que pessoas ou grupos resistem por questes relacionadas ao design do
sistema. Sistemas sem flexibilidade, com interface grfica e usabilidades percebidas como fracas,
demasiadamente complexos e projetados inadequadamente tendem a ser rejeitados ou subutilizados
pelos usurios.
Para o terceiro vetor, as pessoas ou grupos resistem aos sistemas devido interao das
caractersticas relacionadas ao sistema e caractersticas relacionadas ao contexto organizacional.
Exemplos desse vetor interao poderiam ser: sistemas que centralizam o controle de dados sofrem
resistncia em organizaes com estruturas de autoridade descentralizada ou sistemas que equilibram a
distribuio de poder nas organizaes tero resistncia daqueles que o detm.
Markus (1983) reconhece a existncia de diversos desdobramentos para o vetor interao, isso
porque os ambientes organizacionais podem variar muito, destacando duas perspectivas: a variante
sociotcnica e a variante poltica.
A variante sociotcnica focaliza a distribuio de responsabilidades para tarefas organizacionais
entre os vrios nveis hierrquicos. Novos sistemas de informao podem levar a uma nova diviso de
trabalho e de funes e responsabilidades, distinta da ento existente na organizao. Assim, sistemas
podem ser vistos como propiciadores de mudanas organizacionais (Joia, 2006; Kling, 1980; Markus,
1983; Orlikowski & Robey, 1991).
Na variante poltica, a resistncia pode ser explicada como produto da interao dos atributos de
design do sistema com a distribuio intra-organizacional de poder e status. Nessa variante, os
sistemas so desenvolvidos e implementados com o principal objetivo de influenciar o poder entre
diferentes subunidades organizacionais, apesar dos esforos de fazer parecer que seu propsito
existencial seja puramente racional (Joia, 2006; Kling, 1980; Markus, 1983).
Desenvolvimentos posteriores de pesquisa sobre a resistncia a sistemas de informao no
incorporaram o amplo escopo de fatores e respectivas dimenses delineados por Markus (1983), mas
avanaram na anlise do comportamento individual dos usurios. Foram desenvolvidos modelos
interativos em linha com o tratamento dos sistemas como objeto social, porm voltados para a relao
entre usurio individual e sistema, sem considerar o nvel analtico da ao coletiva que se manifesta
em conexo com identidades coletivas de equipes, categorias funcionais, unidades administrativas ou
da organizao como um todo.

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Como exemplo, no modelo terico de Joshi (1991), a resistncia analisada como decorrncia de
processos interativos de comparao pelo usurio entre a sua situao inicial e a nova situao
instaurada com a implementao de uma inovao em tecnologia da informao: essa comparao
relacional, porque referenciada nos demais usurios.
Por outro lado, Marakas e Hornik (1996) asseveram que as caractersticas individuais e as incertezas
trazidas por um novo sistema podem resultar em percepes de tenso e ameaa, com conseqente
resposta na forma de resistncia passiva por meio de uso inadequado do sistema. Segundo Martinko,
Henry e Zmud (1996), a intensidade dessa resistncia varivel em funo da interao do usurio
com seu perfil e caractersticas (particularmente, a experincia prvia com tecnologia) e fatores
internos e externos organizao.
No seu conjunto, as teorias de Joshi (1991), Marakas e Hornik (1996) e Martinko et al. (1996) se
limitam a uma modelagem baseada no comportamento individual do usurio, permanecendo o
trabalho precursor de Markus (1983) como a nica referncia do tratamento do comportamento
coletivo no mbito da organizao.
Uma exceo notvel o esforo de Lapointe e Rivard (2005) em elaborar uma teoria que integrasse
os nveis individual e coletivo de ao. Esses autores contribuem tambm com o esclarecimento
conceitual do fenmeno da resistncia e a anlise da sua dinmica na organizao. Entretanto, seu
trabalho no fornece um tratamento mais aprofundado dos aspectos organizacionais relativos
introduo de sistemas de informao.
Dessa forma, optou-se por usar neste trabalho as idias pioneiras de Markus (1983), baseadas em
Kling (1980), j que elas integram as vrias dimenses relativas resistncia a sistemas de
informao. Assim, a Tabela 1 resume as principais caractersticas das trs abordagens da resistncia a
sistemas de informao, segundo Markus (1983), e a Figura 1 apresenta o diagrama causal da
resistncia dos usurios a sistemas de informao, associando, sistemicamente, os constructos
definidos anteriormente por Markus (1983) e estruturados logicamente por Joia (2006).
MTODO DE PESQUISA
Para este trabalho foi adotado o mtodo de estudo de caso simples holstico (tipo 1), conforme
descrito por Yin (1994, p. 39). O caso em questo aborda a resistncia implantao do sistema de
prescrio eletrnica do Hospital Adventista Silvestre [HAS], sendo este ltimo a nica unidade de
anlise da pesquisa.
Tabela 1: Resistncia a Sistemas de Informao
VETOR PESSOAS
Fatores internos s pessoas
Ausncia de treinamento
Resistncia tecnologia
Medo de computadores
Nenhuma utilidade percebida no
sistema
CAUSAS DE RESISTNCIA
VETOR SISTEMAS
VETOR INTERAO
Caractersticas do sistema
Interao Sistema - Contexto de Uso
Ausncia de flexibilidade
VARIANTE SCIO-TCNICA
Interface grfica/usabilidade
Interao do sistema com a diviso do
percebidas como fracas
trabalho
Complexidade desnecessria
VARIANTE POLTICA
Projeto tcnico inadequado
Interao do sistema com a distribuio
do poder intra-organizacional
Fonte: a partir de Markus (1983) e Joia (2006).
Estudos de caso so particularmente adequados para responder a perguntas do tipo: Como? e Por
qu?, sendo tambm especialmente teis para gerao e construo de teorias, onde poucos dados ou
teorias existem (Yin, 1994). Permitem tambm que o pesquisador use do oportunismo controlado, de
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modo a responder, de forma flexvel, a novas descobertas feitas na coleta de novos dados (Eisenhardt,
1989).
Figura 1: Diagrama Causal da Resistncia a Sistemas de Informao
Vetor
PESSOAS
Vetor
SISTEMAS
Resistncia dos
usurios a sistemas
Variante
SCIO-TCNICA
Vetor
INTERAO
Variante
POLTICA
Fonte: Joia (2006).
Apesar de predominantemente exploratrio, este estudo, ao tentar identificar algumas caractersticas

causais para o insucesso da implantao do sistema de prescrio eletrnica, apresenta, tambm,
caractersticas explanatrias. Estudos de casos explanatrios so teis para avaliar como determinados
projetos ou ferramentas esto funcionando e por qu. Verifica se h problemas, se modificaes so
necessrias e procura explicar as relaes de causa e efeito encontradas. Baseiam-se, fortemente, em
observaes de dados, entrevistas e material publicado (Morra & Friedlander, 1999).
Para esta pesquisa, o estudo de caso se revela extremamente til, pois consegue capturar, com
profundidade, a complexa dinmica do ambiente hospitalar. Devido a essa dinmica, a implantao de
sistemas em hospitais ainda pouco explorada cientificamente, havendo pouca pesquisa emprica. Boa
parte da literatura correspondente considerada prescritiva e especulativa, preocupada basicamente
com o como fazer (Mieczkowska & Hinton, 2004, p. 49).
Segundo Yin (1994, p. 39), o caso simples se justifica, quando extremo ou nico, o que se d
quando ele raro o bastante para document-lo e analis-lo como na implantao do sistema de
prescrio eletrnica do HAS. Outra razo para o uso do caso simples o seu aspecto revelador (Yin,
1994, p. 40). Essa situao ocorre quando o pesquisador tem a oportunidade de observar e analisar
uma interveno previamente inacessvel investigao cientfica, como neste trabalho.
De modo a atender s idias de Yin (1994), necessrias validao dos estudos de caso,
consideraram-se, cuidadosamente, os pontos relevantes para tal, quais sejam: validade da construo;
validade interna; validade externa e confiabilidade.
Para validao da construo, usou-se a ttica de mltiplas fontes de dados e procurou-se estabelecer
uma cadeia de evidncias relativa s questes investigadas. Os registros existentes relativos ao uso do
sistema foram amplamente analisados e serviram de base para o levantamento estatstico que
identificou o comportamento e freqncia de uso dos 36 usurios mdicos cadastrados no sistema, nos
quatro primeiros meses de sua implantao (de maio a agosto de 2005). Pesquisas em outras bases de
dados tambm permitiram identificar a faixa etria e o vnculo empregatcio de 214 mdicos do HAS.
A opinio dos mdicos sobre o sistema foi obtida por meio de cinco entrevistas focais, gravadas e
transcritas, realizadas no hospital em setembro de 2005. Cada entrevista focal teve a durao mdia de
45 minutos, tendo abarcado tanto mdicos usurios (dois), quanto no usurios (trs). Alm disso,

Explano-exploratria
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utilizou-se um formulrio eletrnico de pesquisa, o qual foi preenchido por 22 mdicos usurios,
dentro do prprio ambiente do sistema. Adicionalmente, outros profissionais do hospital envolvidos no
processo de prescrio (auxiliares de enfermagem, enfermeiros, funcionrios administrativos e
farmacuticos) foram entrevistados, perfazendo um total de 13 entrevistas. Essas entrevistas foram
gravadas e transcritas, tendo ocorrido no prprio hospital, em outubro de 2005, com uma durao
mdia de trinta minutos. Finalmente, a observao em tempo real por um dos autores verificou como
os mdicos interagiam com o sistema.
Segundo Yin (1994, p. 35), a validade interna de um estudo de caso s deve ser uma preocupao do
pesquisador, quando o estudo tiver natureza causal ou explanatria, isto , quando o investigador
pretende determinar se o evento x levou ao evento y. Assim, para validao interna, foram buscados
fatores que pudessem explicar a resistncia ao sistema de prescrio eletrnica, por meio da aplicao
de testes estatsticos no-paramtricos (qui-quadrado), que verificassem a associao da faixa etria e
do vnculo empregatcio dos mdicos com o uso do sistema de prescrio eletrnica.
J para validao externa, aplicou-se a lgica da generalizao analtica (Yin, 1994, p. 31),
utilizando-se uma teoria previamente desenvolvida, como modelo para anlise dos resultados
empricos.
Finalmente, a confiabilidade foi assegurada pela criao de um repositrio que contm as
informaes obtidas durante a fase de coleta de dados, as quais foram armazenados em base de dados
relacional em ambiente virtual, e de um protocolo para a elaborao do estudo de caso com os passos
seguidos pelos pesquisadores na elaborao do estudo de caso. Essas aes objetivaram que, se
reproduzido por outro pesquisador, o estudo conduzisse a resultados e concluses semelhantes aquelas
aqui apresentadas no final. O repositrio contm a tabulao dos dados quantitativos obtidos durante a
pesquisa de campo, alm do resultado das anlises estatsticas efetuadas. Adicionalmente, esto
gravadas digitalmente no repositrio as entrevistas realizadas, posteriormente transcritas para anlise.
Finalmente, armazenou-se uma cpia de todo material utilizado no referencial terico, para o qual foi
possvel obter-se uma verso digital.
Cabe destacar as limitaes metodolgicas da pesquisa ora apresentada. Segundo Yin (1994), as
principais crticas em relao aos estudos de caso referem-se ao rigor da pesquisa (ausncia de vis por
parte do pesquisador) e reduzida capacidade para efetuar generalizaes cientficas, principalmente
em estudo de caso nico, tal como a pesquisa em questo. Este estudo procurou minimizar essas
restries por intermdio do uso de vrias fontes de evidncia. Adicionalmente, a participao efetiva
de outsiders para a leitura do draft da pesquisa constituiu um fator relevante para controlar a
propenso tendenciosa da investigao.
Outra limitao a ser discutida refere-se ao uso de apenas um frame terico: a resistncia
implantao de sistemas de informao, de acordo com os pressupostos de Kling (1980) e Markus
(1983). Com a utilizao desse frame foi possvel examinar a resistncia implantao de sistemas de
informao sob o ngulo do impacto social intra-organizacional, resultante do uso de sistemas
computadorizados. Assim, foras e influncias externas organizao no foram consideradas nesse
trabalho.
Finalmente, a estratgia de pesquisa adotada neste trabalho exerceu importante influncia no
resultado estudo (Patton, 1990). Especificamente, o presente trabalho no considerou diversos
mtodos de pesquisa, como etnografia, fenomenologia, heurstica etc. (Babbie, 1995). Por
conseguinte, a capacidade para levantar e analisar evidncias tornou-se circunscrita metodologia de
pesquisa de caso.
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DESCRIO DO CASO DE PESQUISA
O Hospital Adventista Silvestre [HAS] uma organizao de administrao privada e natureza

filantrpica. Caracterizado como hospital geral, oferece populao da cidade do Rio de Janeiro
servios cirrgicos e clnicos desde 1948.
A partir de 1995, o HAS iniciou experincias na Internet, a princpio para divulgao institucional.
Em 1998, ao perceber que boa parte da clientela j fazia uso da Internet, passou a utiliz-la como canal
de comunicao e como estratgia de marketing para prospectar novos clientes. Simultaneamente, o
HAS tambm incrementou sua infra-estrutura tecnolgica, aumentando gradativamente a largura de
banda para acesso Internet, a fim de que alguns processos internos pudessem estar disponveis dentro
do ambiente web.
A idia de desenvolver um sistema de prescrio eletrnica surgiu no final de 2004, quando uma
equipe de gestores do HAS se reuniu em busca de solues para agilizar o processo de prescrio. No
processo tradicional, o mdico prescrevia, em formulrio de papel, os medicamentos a serem
ministrados ao paciente e o entregava unidade de enfermagem. Por sua vez, a enfermagem
adicionava ao formulrio os horrios das medicaes e encaminhava um pedido farmcia, que
dispensava os medicamentos nos horrios solicitados.
Visando melhorar a eficincia do processo, a direo mdica do HAS props a criao de um
sistema de prescrio eletrnica dentro do ambiente web, que permitisse ao mdico, enfermeiro e setor
de farmcia acessar a prescrio de qualquer local do hospital via intranet - e mesmo fora da
organizao - via Internet - quando necessrio. O sistema tambm permitiria ao mdico gravar as
prescries em banco de dados, possibilitando recuperar e alterar a ltima prescrio digitada, assim
como imprimi-las sempre que desejasse.
Conforme ilustra a Figura 2, no mtodo eletrnico a enfermagem poderia visualizar a prescrio
realizada, adicionar os horrios e liberar o pedido de medicamento para a farmcia. A farmcia, ao
receber o pedido, dispensaria os medicamentos s unidades de enfermagem. O servio de nutrio
tambm receberia o pedido de dieta, to logo o mdico encerrasse a prescrio.
Figura 2: Processo Eletrnico de Prescrio Mdica no HAS
Medicamentos
Prescrio
Paciente
Paciente
Mdico
Mdico
Banco
de
Dados
Banco
de
Dados
Prescrio
Enfermagem
Enfermagem
Horrios
Prescrio
Farmcia
Farm
Prescrio
Dieta
Nutrio
Nutri
O sistema foi apresentado aos mdicos pelo diretor da rea mdica do HAS, que demonstrou as
funcionalidades dele, sua forma de uso e a maneira de funcionamento do processo eletrnico. Em
seguida, o diretor mdico do HAS apresentou o sistema equipe de enfermagem e concedeu um breve
perodo para sua experimentao. Em abril de 2005, o diretor considerou que o tempo de treinamento
e experimentao dos usurios havia sido suficiente, decidindo implantar, de fato, o processo

Explano-exploratria
91
eletrnico. Nesse momento, a equipe mdica do HAS era composta por 284 mdicos, dos quais 19
eram residentes, 69 funcionrios e 196 autnomos.
Principais Problemas Enfrentados

A observao participante dos autores, as declaraes de usurios e desenvolvedores e os dados do
sistema revelaram a existncia de vrios problemas no sistema durante os primeiros meses de
implantao, a seguir descritos.
a) Ausncia de Segurana
Segundo o gestor de informtica, alguns mdicos convidados, a usar o sistema, indagaram diretoria
mdica do HAS quanto autenticidade e validade jurdica do sistema de prescrio eletrnica. Para
dar resposta aos mdicos, a equipe de implantao investigou os aspectos legais relacionados a
registros mdicos eletrnicos e descobriu que, mesmo imprimindo a foto e assinatura do mdico por
intermdio do sistema, a prescrio no seria um documento legalmente vlido.
A equipe de implantao concluiu que uma srie de condies de segurana na infra-estrutura e no
armazenamento dos dados precisariam ser criadas e seguidas rigidamente, para que o sistema estivesse
de acordo com as normas da Secretaria Brasileira de Informtica em Sade [SBIS], entidade
governamental responsvel por regulamentar e validar sistemas desse tipo.
A equipe tambm descobriu que o SBIS exige, para os sistemas de registro mdico, a criao de um
certificado digital individual para os usurios, alm da instalao de dispositivos de biometria nos
computadores que acessam o sistema. Aps analisar os investimentos necessrios para adequao do
sistema s normas do SBIS, a equipe de implantao optou por imprimir as prescries em papel,
adicionando o carimbo e a assinatura manual do mdico, alm da j impressa pelo sistema.
b) Flexibilidade do sistema
Segundo os mdicos usurios do sistema (29 em um total de 36 cadastrados no sistema e um total
geral de 284), faltava prescrio eletrnica uma lista pr-definida dos medicamentos utilizados no
HAS (segundo cerca de 32% do total de mdicos usurios), algumas telas do sistema levavam muito
tempo para serem exibidas (segundo cerca de 13% do total de mdicos usurios) e o sistema exigia
muita digitao (segundo cerca de 10% do total de mdicos usurios). Os mdicos tambm notaram
que faltava flexibilidade prescrio eletrnica para realizar determinadas tarefas, segundo
observaes colhidas e apresentadas a seguir:
Existe dificuldade para inserir medicaes entre as linhas.
Existe a necessidade de refazer toda a prescrio, caso algum item precise ser acrescentado em determinada
seqncia.
Poderia ser dada a opo de fazermos o horrio dos medicamentos.
A excluso de itens poderia incluir via de administrao e horrio de administrao; alm disto, poderamos
simplificar a visualizao antes de imprimir.
c) Infra-estrutura tecnolgica
medida que utilizavam o sistema, mdicos e enfermeiros perceberam que o mesmo, em alguns
momentos do dia, se tornava muito lento. Tambm perceberam que, quando o mdico ficava muito
tempo no formulrio de prescrio, o sistema no gravava os dados digitados e exigia uma nova
autenticao para reiniciar o processo de prescrio. As impresses colhidas e apresentadas a seguir
atestam essa percepo:
Muitas vezes um problema imprimir a prescrio ou inseri-la.
92
A forma de excluso dos itens lenta.

Sai do ar muitas vezes.
Se a rede cai, atrapalha o andamento do servio.
Depois de investigadas as causas dos problemas, os desenvolvedores do sistema concluram que o

servidor onde o sistema foi hospedado estava sobrecarregado com funes e atividades geradas por
outros aplicativos e, conseqentemente, o sistema se tornava mais lento em horrios de maior
processamento e de maior trfego na rede local. Este problema no pde ser resolvido de imediato,
pois exigia investimentos para a aquisio de um novo servidor e para a reestruturao da rede local.
Tambm se observou que o software gerenciador do ambiente de Internet limitava o perodo durante
o qual uma pgina poderia ficar ociosa. Por essa razo, se o mdico interrompesse a digitao de uma
prescrio e demorasse mais de dois minutos para retomar a atividade, a gravao dos dados era
cancelada, sem que o mdico fosse avisado.
d) Falta de familiaridade dos mdicos com o uso de computadores
A prescrio eletrnica foi projetada para ser simples e de fcil aprendizado e, por essa razo, a
diretoria do HAS julgou no ser necessrio treinar intensivamente os mdicos. Porm, a falta de
conhecimento e familiaridade no uso de computadores fez com que alguns mdicos tivessem
dificuldade em usar o sistema.
Dentre as dificuldades dos mdicos, a falta de prtica na digitao dos dados representou um grande
obstculo ao uso do sistema. A ausncia da tabela de medicamentos no sistema exigia que o mdico
digitasse o nome dos medicamentos. Em alguns casos, era necessrio digitar at 50 diferentes
medicamentos em uma nica prescrio. Isso representava um grande esforo de digitao e dispndio
de tempo, conforme atestam as declaraes de alguns mdicos, abaixo transcritas:
No vejo benefcio no sistema. Demoro mais para realizar todo o processo.
Existe a necessidade de refazer toda a prescrio, caso algum item precise ser acrescentado em uma
determinada seqncia.
Poderia ser includa no sistema a opo de excluir uma prescrio inserida que serviu como rascunho (s
vezes fazemos muitas medicaes no mesmo dia) [sic].
e) Suporte tcnico ineficiente

Em caso de dvidas ou problemas, o mdico deveria entrar em contato com a equipe de suporte de
informtica do HAS. Contudo tambm foi observado que a equipe de suporte no conhecia o sistema
profundamente para solucionar os problemas operacionais, sendo necessrio contatar o desenvolvedor.
Segundo um dos usurios:
Muitas das vezes, o sistema no funciona e temos de ligar para a informtica o tempo todo.
Dados Coletados no Sistema

Os dados coletados no sistema durante os quatro primeiros meses de implantao revelaram que os
mdicos, o principal grupo de usurios, no estavam utilizando o sistema de acordo com o esperado.
Entre abril de 2005 (data de incio de funcionamento do sistema) e julho de 2005, apenas 36 ou 13%
do nmero total de mdicos do HAS (284) estavam cadastrados no sistema.
Como j dito, o total de 284 mdicos do HAS encontrava-se dividido em trs categorias quanto ao
vnculo empregatcio: residentes (6,69% ou 19 mdicos), funcionrios (24,30% ou 69 mdicos) e
autnomos (69,01% ou 196 mdicos).

Explano-exploratria
93
Comparando os cadastros no sistema com os diferentes tipos de vnculo empregatcio existentes no

HAS, observou-se que o sistema obteve maior adeso entre os residentes, com 52,63% dos mdicos
desse grupo (10 mdicos) estando cadastrados. Diferentemente, os mdicos autnomos tiveram a
menor participao, com apenas 3,06% dos mdicos desse grupo (6 mdicos) estando cadastrado no
sistema. J 28,99% dos mdicos funcionrios (20 mdicos) estavam cadastrados no sistema.
Os dados do sistema tambm revelaram que, do nmero total de mdicos cadastrados (36 mdicos),
apenas 81% deles (29 mdicos) utilizavam o sistema mais de uma vez por semana. Isso porque, dos 20
mdicos funcionrios cadastrados, apenas 13 mdicos realmente eram usurios do sistema, i.e., alguns
mdicos cadastrados nunca haviam feito uma nica prescrio, reduzindo ainda mais o nmero dos
que poderiam ser considerados usurios. A Tabela 2 consolida os resultados encontrados.
Tabela 2: Nmero de Mdicos por Vnculo Empregatcio e Relao com o Sistema
MDICOS
Residentes
Funcionrios
Autnomos
TOTAL GERAL
TOTAL
19
69
196
284
CADASTRADOS
10
20
6
36
USURIOS
10
13
6
29
RESULTADOS OBTIDOS
Por intermdio da abordagem de resistncia a sistemas de informao, apresentada anteriormente no

Referencial Terico, procurar se entender as razes que levaram o sistema de prescrio eletrnica do
HAS a no atingir seus objetivos principais.
Resistncia Advinda do Vetor Pessoas

Na prescrio eletrnica do HAS, a idade do mdico se revelou fator importante na aceitao ao
sistema.
A Tabela 3 apresenta a aplicao do teste qui-quadrado (2) numa amostra de 214 mdicos usurios
e no usurios do sistema, dos quais foi possvel obter informao sobre a idade. A distribuio da
amostra feita quanto faixa etria e o uso do sistema. Observa-se que os mdicos que mais
utilizavam o sistema pertenciam a faixa de 21 a 40 anos (36%), enquanto os que menos utilizavam
pertenciam a faixa de 61 a 80 anos (2%). Tambm se observa uma relao inversa entre a faixa etria e
o uso do sistema, visto que, medida que a idade aumenta, o uso do sistema diminui.
Tabela 3: Valores Observados e Esperados na Distribuio de Mdicos Usurios e No-usurios
do Sistema de acordo com a Faixa Etria
21 a 40
USA O
SISTEMA
NO USA O
SISTEMA
TOTAL
FAIXA ETRIA (anos)

41 a 60
61 a 80
TOTAL
24 (36%)
4 (4%)
1 (2%)
29 (14%)
42 (64%)
102 (96%)
41 (98%)
185 (86%)
66 (100%)
106 (100%)
42 (100%)
214 (100%)
Assim, so testadas as seguintes hipteses:

H0: o uso do sistema independe da faixa etria do mdico.
94
H1: o uso do sistema depende da faixa etria do mdico.

Aplicando-se o teste qui-quadrado (2), considerando-se = 0,05 e 2 graus de liberdade, obtm-se
gl2 = 5,99 e 2calc = 42,04. Considerando-se que 2 = 42,04 maior que 2gl2; = 0,05 = 5,99, a hiptese
H0 no pode ser apoiada em nvel de significncia de 5%, concluindo-se que no grupo estudado, h
associao entre as variveis, ou seja, existe associao entre o fator idade e o uso do sistema.
2
Aplicando o Coeficiente de Contingncia de Pearson (CC), para medir a fora da associao entre as
variveis, obtem-se:
CC = ( ( ) / ( + n ) ) = (42,04) / 42,04 + 214 ) = 0,41 ; onde:

n = total de medies;
= estatstica qui-quadrado coletada para a diferena entre os valores observados e os valores
esperados
Segundo Bussab e Morettin (2003), relativamente ao Coeficiente de Contingncia de Pearson,
quanto mais distante de zero o resultado se mostrar, maior ser a associao entre as variveis. No
caso da prescrio eletrnica do HAS, o Coeficiente de Contingncia de 0,41 indica que existe uma
relao moderada entre a idade do mdico e o uso do sistema.
Outro aspecto que pode estar relacionado resistncia dos mdicos ao sistema e que pde ser
observado a partir do vetor Pessoas foi a ausncia de treinamento.
Apesar de a prescrio eletrnica ter sido projetada para ser simples e de fcil aprendizado, 13% dos
mdicos atestaram ter muita dificuldade em usar computador; 32% dos mdicos atestaram ter alguma
dificuldade em usar computador; enquanto os restantes 55% dos mdicos atestaram no ter nenhuma
dificuldade com o uso do computador.
Observaes realizadas enquanto os mdicos usavam o sistema revelaram que a principal limitao
no uso de computadores estava relacionada com a entrada de dados. A falta de habilidade do mdico
no manuseio do teclado resultava em dificuldades, quando o nmero de medicaes a ser prescritas era
muito alto. Conforme dito anteriormente, a ausncia da lista pr-definida de medicamentos exigia do
mdico um grande esforo de digitao, ao qual no estava habituado.
A diretoria mdica do HAS considerou que o sistema e as tecnologias web eram amigveis e,
portanto, no havia necessidade de treinar intensivamente os mdicos. Contudo, a falta de habilidade
dos mdicos no manuseio do teclado e a ausncia de treinamento e suporte adequados resultaram na
percepo mdica de que o mtodo manual, em algumas situaes, poderia ser mais eficiente que o
eletrnico.
Essa percepo de no amigabilidade do sistema vem de encontro s idias de Davis (1986)
apresentadas em seu modelo Technology Acceptance Model [TAM]. Por meio de suas pesquisas, o
autor comprovou a importncia da facilidade percebida de uso de um sistema para a sua aceitao. Na
mesma linha, Davis (1986) tambm comprovou que a facilidade de uso percebida influencia a
utilidade de uso percebida (outro constructo influente na aceitao de um sistema). Dessa forma, o
sistema de prescrio eletrnica do HAS, ao ser considerado por muitos mdicos como de difcil uso,
foi tambm percebido como de pouca utilidade, o que terminou por gerar resistncia a ele.
Esse fato revela que, apesar da amigabilidade do sistema de Prescrio Eletrnica, muitos sistemas
mdicos ainda exigem do usurio conhecimentos adicionais em informtica, como, por exemplo,
navegao no ambiente web e noes bsicas sobre o funcionamento de computadores (Sabbatini,
1998).
Assim, conforme sugeriu a Associao Americana de Escola Mdicas, em sua reunio trienal de
1986, (...) a Informtica Mdica a base para o entendimento da medicina moderna (Sigulem,

Explano-exploratria
95
Ramos, & Barsottini, 1998, p. 1). O ensino da informtica, tanto os seus fundamentos quanto as suas
aplicaes, deveria fazer parte do currculo mdico. Infelizmente, poucos mdicos do HAS possuam a
formao necessria para operar computadores com facilidade, e no houve esforo da organizao em
trein-los para isso.
Em resumo, por meio do vetor Pessoas foi possvel observar que a idade exerce influncia
significativa na explicao do uso e da resistncia dos mdicos Prescrio Eletrnica do HAS. Por
intermdio da anlise dos dados obtidos tambm foi possvel concluir que o restrito conhecimento do
mdico em computadores e a falta de treinamento contriburam para que a implantao do sistema no
alcanasse os resultados desejados.
Resistncia Advinda do Vetor Sistema

O vetor sistema procura identificar a resistncia do usurio a partir de fatores inerentes aplicao
(Markus, 1983), como os seguintes: caractersticas do sistema, ausncia de flexibilidade, usabilidade
fraca, complexibilidade desnecessria e projeto tcnico inadequado (Joia, 2006).
No caso do HAS, a prescrio eletrnica no possua validade jurdica, devido inadequao as
normas de segurana do SBIS. A ausncia de mtodos de segurana, como criptografia, certificados
digitais, firewalls e protocolos seguros (SSL), no asseguravam ao mdico a confidencialidade e a
autenticidade das prescries realizadas.
O exerccio da funo mdica exige uma srie de cuidados com o sigilo e a autenticidade das
informaes coletadas do paciente. Por essa razo, o sistema de Prescrio Eletrnica precisa ser uma
fonte de informao confivel e segura para ser utilizada pelo mdico. Em casos de litgios, a
prescrio de medicamentos, quando vlida, considerada um documento legtimo de prova
(Conselho Federal de Medicina [CFM], 1993).
A Prescrio Eletrnica do HAS tambm se mostrava pouco flexvel, quando o mdico precisava
repetir uma prescrio anteriormente realizada. O sistema apresentava automaticamente a ltima
prescrio do paciente, mas no oferecia a opo de alter-la e inserir um novo medicamento na ordem
que o mdico desejasse. Semelhantemente, os horrios das medicaes tambm no estavam
acessveis ao mdico e os intervalos de aprazamento s podiam ser determinados pela diretoria
mdica.
Essa ausncia de flexibilidade do sistema dificultava o trabalho do mdico, exigindo maior esforo
de digitao e dispndio de tempo. Por conseguinte, forava o mdico a adaptar sua forma usual de
trabalho maneira de funcionamento do sistema.
Para Lobler e Moraes (2004), um dos componentes da satisfao do usurio em relao a sistemas de
informao a flexibilidade, isto , a capacidade de adaptao do sistema a novas realidades. Para que
a implantao do sistema aumente suas chances de sucesso, necessrio que os usurios consigam
alcanar seus objetivos por intermdio dele.
Um dos motivos para a ausncia de flexibilidade da prescrio eletrnica do HAS pode ser
encontrado na maneira como o sistema foi desenhado. A partir das orientaes do diretor mdico, o
sistema foi desenvolvido sem que a maioria dos mdicos fosse consultada. Assim, as funcionalidades
do sistema atendiam apenas s expectativas do diretor e, conseqentemente, excluam a opinio e
necessidade de vrios usurios.
Segundo Furnival (1995), os custos de ignorar a opinio do usurio so s vezes altos, pois usurios
insatisfeitos podem resistir ao uso do sistema, ou us-lo de maneira diferente daquela para o qual foi
originalmente projetado. Somente a participao contnua dos usurios no desenvolvimento de um
novo sistema pode evitar problemas futuros, pois so os usurios que detm o conhecimento
especializado do seu trabalho, o que necessrio para a construo de um sistema de alta qualidade e,
portanto, produtivo.
96
Ainda nos primeiros meses da implantao do sistema, os mdicos do HAS perceberam que, com
certa freqncia, as prescries digitadas no eram gravadas no banco de dados. Para implantar a
Prescrio Eletrnica, o HAS utilizou os recursos tecnolgicos existentes sem realizar investimentos
adicionais. No entanto, a infra-estrutura tecnolgica se mostrou inadequada, causando impacto
negativo na adeso ao sistema. O elevado nmero de falhas, conexes lentas ou interrompidas e
pacotes perdidos, diminuram a confiabilidade no sistema, desencorajando os mdicos a fazerem uso
do mtodo eletrnico.
A condio mnima necessria para que uma organizao possa ser considerada apta para iniciar
empreendimentos baseados na web o acesso adequado infra-estrutura de rede. Sem acesso a redes
de comunicao local e global, nenhuma empresa pode participar do interconectado mundo digital. O
acesso adequado determinado pela combinao de acessibilidade (grau de facilidade com que a rede
pode ser usada), disponibilidade (acessibilidade da operao do sistema: 24 horas por dia, 7 dias por
semana, 365 dias por ano), bem como dos equipamentos e programas necessrios para a comunicao
com a rede (Kalakota & Robinson, 2001).
Em resumo, a partir do vetor Sistemas, ficou evidente que, na prescrio eletrnica do HAS, a
ausncia de segurana, a inflexibilidade do sistema, o projeto tcnico inadequado e a infra-estrutura
tecnolgica deficiente contriburam para a resistncia dos mdicos ao sistema.
Resistncia Advinda do Vetor Interao

O vetor Interao atribui o fenmeno da resistncia interao dos fatores do sistema com os fatores
do ambiente organizacional. As duas variantes Sociotcnica e Poltica do vetor Interao so
analisadas a seguir.
a) Variante Sociotcnica
Para a variante Sociotcnica, a implantao de sistemas de informao pode resultar em nova diviso
de funes e diferente distribuio de responsabilidades. Essa mudana organizacional pode gerar
conflitos com a cultura tradicional da empresa, gerando algum tipo de resistncia naqueles que se
sentem prejudicados (Joia, 2006; Kling, 1980; Markus, 1983).
Conforme pde ser observado anteriormente na Tabela 2, dentre os trs diferentes tipos de mdicos
do HAS (residentes, funcionrios e autnomos), os mdicos autnomos eram os que menos usavam o
sistema. No HAS, os mdicos autnomos seguem uma rotina diferente da dos demais mdicos.
Enquanto os mdicos assalariados e residentes cumprem uma determinada carga horria no hospital,
os mdicos autnomos atuam apenas em situaes especficas, sem data e horrios pr-definidos em
contrato. Segundo um funcionrio administrativo do HAS: Um tero desses mdicos autnomos so
espordicos e vm ao HAS apenas para procedimentos emergenciais ou agendados.
Por esse motivo, possvel inferir que o uso da prescrio eletrnica no era percebido pelo mdico
autnomo como um mtodo mais eficiente para prescrever. A necessidade de relembrar as
informaes de acesso e o modo de funcionamento do sistema nas espordicas visitas aos HAS,
associada possvel falta de habilidade no uso de computadores, poderia tornar o mtodo eletrnico
mais demorado e menos prtico que o manual.
Adicionalmente, para verificar se a causa da resistncia dos mdicos autnomos tambm pode ser
explicada pelo seu vnculo empregatcio, aplicou-se o teste qui-quadrado (2). A Tabela 4 apresenta a
distribuio dos mdicos do HAS quanto situao empregatcia e ao uso do sistema. Nesta Tabela 4
observa-se que 53% dos residentes utilizavam o sistema, seguidos de 19% dos mdicos funcionrios e
de apenas 3% dos mdicos autnomos.

Explano-exploratria
97
Tabela 4: Valores Observados e Esperados na Distribuio de Mdicos Usurios e No-usurios

do Sistema de acordo com o Vnculo Empregatcio
VNCULO EMPREGATCIO
RESIDENTES
FUNCIONRIOS AUTNOMOS
USA O
SISTEMA
NO USA O
SISTEMA
TOTAL
TOTAL
10 (53%)
13 (19%)
6 (3%)
29 (10%)
9 (47%)
56 (81%)
190 (97%)
255 (90%)
19 (100%)
69 (100%)
196 (100%)
284 (100%)
Assim, so testadas as seguintes hipteses:

H0: o uso do sistema independe do vnculo empregatcio do mdico.
H1: o uso do sistema depende do vnculo empregatcio do mdico.
Aplicando-se o mtodo qui-quadrado (2), considerando-se = 0,05 e 2 graus de liberdade, tem-se:
gl2 = 5,99 e 2calc = 53,82. Considerando-se que 2 = 53,82 maior que 2gl2; = 0,05 = 5,99, a hiptese
H0 no pode ser aceita em nvel de significncia de 5%, concluindo-se que no grupo estudado h
associao entre as variveis, ou seja, existe interdependncia do vnculo empregatcio do mdico com
o uso do sistema.
2
Utilizando-se o Coeficiente de Contingncia de Pearson (CC) para medir a fora da associao entre
as variveis, tem-se (Bussab & Morettin, 2003):
CC = ( ( ) / ( + n ) ) =
(53,82) / 53,82 + 284 ) = 0, 40 ; onde:
n = total de medies;
= estatstica qui-quadrado coletada para a diferena entre os valores observados e os valores
esperados.
Esse resultado (0,4) indica que o vnculo empregatcio tem associao moderada com o uso do
sistema de prescrio eletrnica do HAS.
Outro fenmeno resultante da interao do sistema de prescrio eletrnica com o ambiente
organizacional foi a modificao da distribuio de responsabilidades na tarefa de prescrever. Foi
observado que, com a introduo do sistema, alguns mdicos passaram a delegar essa tarefa a
auxiliares subordinados. Para cada mdico cadastrado foi dado um nmero de identificao e uma
senha individual para acessar o sistema. Entretanto, alguns mdicos repassaram esses dados pessoais
aos seus auxiliares ou mdicos residentes, para entrar no sistema e prescrever. De acordo com um
profissional do HAS: Alguns mdicos titulares do Staff mandam residentes ou auxiliares fazerem a
prescrio para os pacientes, usando seus dados de acesso. Dessa maneira as prescries do mdico no
sistema, nem sempre podem ser consideradas feitas por ele mesmo, podendo ter sido feitas pelos seus
residentes.
A declarao acima tambm evidencia que o sistema introduziu nova distribuio de
responsabilidades. possvel crer que alguns mdicos usurios passaram a delegar a atividade de
digitao aos seus auxiliares, por dificuldade no uso do computador (Sigulem et al., 1998) e/ou por
considerar que a entrada de dados no sistema no tarefa de responsabilidade dos mdicos (Horan et
al., 2005; Santos et al., 2003).
Para alguns mdicos, o esforo despendido na entrada de dados pode representar desperdcio de
tempo, que poderia ser mais bem aproveitado na atividade de atender aos pacientes. Por essa razo,
alguns entendem que a tarefa de digitao no deve ser sua. Para esses, o contato com o paciente deve
98
ser a prioridade do mdico, e a digitao da informao deve ser delegada a um assistente mdico ou
administrativo (Horan et al., 2005; Kaplan, 1987).
Tal pode ser inferido a partir da declarao de um auxiliar de enfermagem: Difcil imaginar que os
mdicos de fora do hospital vo gastar tempo preenchendo dados no computador. A hora deles muito
cara. Claro que muitos esto colocando seus auxiliares para entrar com os dados no computador.
b) Variante Poltica
Nesta variante, a resistncia explicada como produto da interao do sistema com a distribuio
intra-organizacional de poder. O poder intra-organizacional atributo de indivduos ou subgrupos e
pode ser definido como a habilidade de imposio de desejos prprios sobre outros indivduos ou
grupos (Markus, 1983). Por conseguinte, quem perde poder tende a resistir ao sistema, enquanto o
ganhador tende a promov-lo. A obteno de poder ocorre de vrias maneiras, como, por exemplo, por
meio de caractersticas pessoais (carisma, conhecimento especializado) e posio hierrquica na
estrutura organizacional.
Na prescrio eletrnica do HAS, observou-se que o principal agente promotor do sistema era o
diretor mdico, que ocupava a posio hierrquica mais elevada na organizao. Partiu dele a sugesto
e deciso do desenvolvimento e implantao da prescrio eletrnica, assim como o convite direto
para que os mdicos substitussem o mtodo manual pelo eletrnico. Assim sendo, a partir das
pressuposies da variante poltica, possvel identificar o diretor mdico do HAS como ganhador de
poder com a implantao do sistema.
Contudo, segundo Markus (1983) e Lapointe e Rivard (2005), identificar ganhadores e perdedores
no tarefa expedita, pois em alguns casos, indivduos e grupos no necessariamente percebem essa
dinmica de poder. No caso da implantao da prescrio eletrnica no HAS, no puderam ser
identificados comportamentos explcitos ou afirmaes que possam ser caracterizadas como esforo
individual ou de algum grupo para capitalizar poder. A adoo do sistema era voluntria; os mdicos
que desejassem usar o mtodo eletrnico poderiam faz-lo sem constrangimento e no momento que
desejassem.
Apesar da ausncia de evidncias claras que comprovassem o interesse de algum individuo ou grupo
pelo poder, durante a implantao do sistema pde ser percebido que, para alguns mdicos, os
sistemas informatizados representavam perda de autonomia.
Na hierarquia e cultura organizacional do HAS, os mdicos ocupam uma posio de destaque. Eles
possuem um elevado grau de liberdade e autonomia nas suas decises, no se subordinando s
orientaes e sugestes de outros grupos no mbito da prtica mdica. Segundo uma profissional de
enfermagem: Se eles (mdicos) percebem que algo vai diminuir seu poder e autonomia, eles se
recusam severamente a aceitar.
Para Lapointe et al. (2002) e Lapointe e Rivard (2005), os mdicos tendem a resistir s iniciativas
tecnolgicas que, alm de reduzirem sua liberdade e poder de deciso, tambm podem expor sua
conduta a outros grupos. No caso do HAS, a prescrio eletrnica no possua o recurso de crtica
interao medicamentosa, o que poderia limitar a ao do mdico em algumas situaes, porm as
prescries realizadas poderiam ser visualizadas por outros grupos de usurios (enfermeiros e
farmacuticos), que acessassem a conta do paciente e desejassem conhecer o histrico das prescries
realizadas.
Segundo um enfermeiro: Muitos mdicos, quando percebem que algo vai tornar pblica a sua
conduta profissional, tendem a se preservar. Assim, no surpresa que vrios tenham reagido ao uso
do sistema de prescrio eletrnica, j que suas aes ficariam guardadas e vista de outros.
Em resumo, o vetor Interao permitiu analisar a prescrio eletrnica sob uma perspectiva social
intra-organizacional. Por meio da variante sociotcnica, pde ser constatado que o uso do sistema est
relacionado com o vnculo empregatcio do mdico com a organizao. Tambm se concluiu, a partir

Explano-exploratria
99
de anlise dos dados coletados e das declaraes, que a implantao do sistema incentivou uma
diferente distribuio de responsabilidades entre os mdicos na tarefa de digitao da prescrio.
Finalmente, por meio da variante poltica, foi identificado que, quando o mdico percebe que o
sistema interfere na sua autonomia, reduzindo seu poder ou expondo a outros a sua conduta, ele tende
a resistir ao sistema.
CONCLUSES E IMPLICAES GERENCIAIS
Os benefcios dos sistemas de prescrio eletrnica so reconhecidamente superiores queles

associados ao mtodo tradicional de prescrio. A prescrio eletrnica oferece melhor e mais gil
canal de comunicao entre mdicos, farmacuticos e enfermeiros, reduz os erros de medicao e
transcrio, reduz os custos relacionados ao manuseio e arquivamento de papel e facilita a repetio
das prescries.
Entretanto, as organizaes de sade que desejam a prescrio eletrnica precisam estar conscientes
de que o processo de implantao pode ser tarefa difcil, que exige a capacidade de suportar a
influncia de diversos fatores, como, por exemplo, os custos elevados para uma infra-estrutura
tecnolgica adequada, rgidas regras governamentais e, principalmente, a resistncia dos mdicos aos
computadores (Figueiredo, 2002; Mass, 2004; Mundy & Chadwick, 2004; Romano, 2003).
Tambm importante que o contexto onde o sistema ser implantado seja analisado, de modo a
compreender claramente como o sistema ser percebido pelos seus potenciais usurios (Barley, 1986;
Joia, 2006). O contexto social que circunda os sistemas e os possveis conflitos organizacionais a
existentes exercem forte influncia na sua implantao, a ponto de determinar seu sucesso ou fracasso
(Lapointe & Rivard, 2005; Markus, 1983).
No caso analisado, no foi dada a capacitao instrumental necessria para que os mdicos usassem
o sistema. Por conseguinte, essa ausncia de educao tecnolgica serviu de barreira para o processo
de implantao. Esse fato sugere que, sem a necessria educao e treinamento do mdico, as
dificuldades para a utilizao do novo sistema podem frustrar toda tentativa de informatizao (Mundy
& Chadwick, 2004).
A faixa etria do mdico tambm se mostrou importante fator para a aceitao e uso do sistema. Os
profissionais com mais anos de experincia na prtica mdica, por no estarem acostumados a usar o
computador no seu dia-a-dia, carecem de atenciosa capacitao instrumental e conceitual, de modo a
aproveitarem adequadamente a prescrio eletrnica. Deve ser tambm enfatizado que uma estratgia
necessita ser desenvolvida de modo a explicar a esses mdicos os benefcios do uso do sistema para
incremento da importncia das suas aes e procedimentos (Davis, 1986; Davis, Bagozzi, & Warshaw,
1989; Venkatesh & Davis, 2000).
A questo da segurana e privacidade dos dados do paciente , sem dvida, extremamente
importante para os sistemas de prescrio eletrnica. O temor de que a ao de hackers e a
insegurana do sistema possam levar perda de informaes mdicas assusta a maioria dos usurios
(Cheong, 1996). Ademais, tambm deve existir a preocupao de que o abuso no uso do sistema possa
gerar srios problemas para a organizao como, por exemplo, outro profissional usar a senha do
mdico para prescrever ilegalmente. Entretanto absolutamente imperativo que a soluo encontrada
para dar segurana ao sistema seja realista e prtica, isto , a segurana no pode ser levada ao
extremo, a ponto de tornar o sistema excessivamente inflexvel, demorado e inadequado prtica
mdica.
Os problemas tcnicos tambm foram identificados como uma das potenciais causas para a
resistncia dos mdicos adoo do sistema. Neste caso, os problemas identificados incluem: a falta
de flexibilidade do sistema, a demora na transmisso e recebimento das informaes e a falta de
100
integridade na gravao de dados. A falta de flexibilidade do sistema, por exemplo, pode estar
relacionada falta de participao dos mdicos no processo de elaborao do desenho do sistema. Por
essa razo, o sistema se mostrou pouco prtico e ineficiente para a realizao das tarefas do mdico.
Tambm importante ter em mente que o profissional mdico no permitir que um sistema seja
bem sucedido dentro de um hospital, se ele estiver inadequado sua prtica de trabalho (Horan et al.,
2005). Para alguns mdicos autnomos, o uso do sistema de prescrio eletrnica no melhora a
qualidade do seu trabalho, devido baixa freqncia de visitas resultante do vnculo empregatcio com
a instituio. Em outras palavras, como esto normalmente de passagem no hospital, esses mdicos
tendem a ser mais resistentes em aceitar mudanas.
Especial ateno ao contexto poltico intra-organizacional tambm necessria para a implantao
bem sucedida da prescrio eletrnica. O prestgio e poder simblico da elite mdica precisam ser
considerados em todas as fases do projeto de implantao. Isto implica o alinhamento do sistema com
os fatores sociopolticos da organizao, e no meramente com as tarefas/funes para as quais foi
desenvolvido (Furnival, 1995).
Dessa forma, possvel sumariar os resultados apresentados acima de uma nica forma, como na
Figura 3.
Figura 3: Fontes de Resistncia Prescrio Eletrnica
# Ausncia de treinamento e conhecimentos de
Informtica na formao dos mdicos
# Faixa etria dos mdicos
Vetor
PESSOAS
Vetor
SISTEMA
Variante
SOCIOTCNICA
# Intera o do uso
do sistemacom o vnculo
empregatcio do mdico
# Interferncia na
distribuio de
responsabilidades
dos mdicos
Variante
POLTICA
# Caracter sticas do
Sistema
#Ausncia
#Ausnciade
seguran a
# Pouca flexibilidade
# Projeto tcnico
inadequado
Resistncia a
Sistemas de
Informao
Vetor
INTERA O
INTERAO
# Interao do sistemacom o
poder e autonomia dos mdicos
Como pde ser visto, por meio da abordagem de Kling (1980) e Markus (1983), foi possvel obter
uma plausvel explicao para a resistncia implantao da prescrio eletrnica do HAS. A teoria
sugere um modelo de anlise e diagnstico organizacional que pode ser usado em hospitais que
desejam desenvolver sistemas que no gerem resistncia ou em hospitais que precisem de estratgias
para lidar com a resistncia, quando ela j ocorreu.
De posse dos vetores de resistncia detectados na pesquisa e apresentados na Figura 3, possvel
estabelecer um quadro de recomendaes que visem ao sucesso de sistemas clnicos, mormente
sistemas de prescrio eletrnica, como o analisado. Essas recomendaes foram elaboradas de modo
a impedir que as fontes de resistncia ao sistema, percebidas via levantamento de campo em face do
referencial terico, se manifestem.
Assim, a Tabela 5 resume as recomendaes desta pesquisa para a implantao dos sistemas de
prescrio eletrnica.

Explano-exploratria
101
Tabela 5: Recomendaes para a Implantao da Prescrio Eletrnica

Vetor PESSOAS
Educar e treinar o mdico,
principalmente os de mais idade.
Persuadir o mdico por meio da
disseminao e comunicao dos
principais objetivos do sistema.
Vetor SISTEMAS
Vetor INTERAO
Investir em recursos para uma infra- Analisar a cultura organizacional
estrutura adequada.
antes de introduzir o sistema.
Garantir a segurana das
informaes.
Visar adequao do sistema com a

prtica mdica.
Obter participao do mdico

visando ao comprometimento.
Obter participao do mdico

visando a um melhor design.
Reestruturar relacionamento entre o

mdico e a tecnologia, gerando a
percepo de que a tecnologia no
interferir na autonomia mdica.
Concluindo, o presente estudo procurou utilizar conceitos e ferramentas metodolgicas relevantes

para um estudo de caso, de modo a possibilitar, de forma clara e confivel, aumentar o conhecimento
do leitor sobre as causas da implantao mal sucedida de sistemas de prescrio eletrnica,
contribuindo, assim, para a acumulao de conhecimento neste recente campo do saber.
Adicionalmente, o modelo ora utilizado tambm poderia ser aplicado a outros empreendimentos, a fim
de verificar se as concluses aqui encontradas podem ser replicadas, literal ou teoricamente (Yin,
1994), em outros ambientes de negcio.
Artigo recebido em 24.09.2007. Aprovado em 18.04.2008.
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Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio

Luiz Antonio Joia *

* Endereo: Luiz Antonio Joia

Copyright 2009 RAC-Eletrnica. Todos os direitos, inclusive de traduo, so reservados.

Luiz Antonio Joia, Carlos Magalhes

RAC-Eletrnica, Curitiba, v. 3, n. 1, art. 5, p. 81-104, Jan./Abr. 2009

Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

Nos ltimos anos, as organizaes hospitalares tm aproveitado as oportunidades descortinadas pela

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Prescrio Eletrnica de Medicamentos

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Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

Outro aspecto de importncia nesta questo a dificuldade em administrar o crescente volume de

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Resistncia a Sistemas de Informao

Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

Fonte: a partir de Markus (1983) e Joia (2006).

Luiz Antonio Joia, Carlos Magalhes

Fonte: Joia (2006).

Apesar de predominantemente exploratrio, este estudo, ao tentar identificar algumas caractersticas

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DESCRIO DO CASO DE PESQUISA

O Hospital Adventista Silvestre [HAS] uma organizao de administrao privada e natureza

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Principais Problemas Enfrentados

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A forma de excluso dos itens lenta.

Depois de investigadas as causas dos problemas, os desenvolvedores do sistema concluram que o

e) Suporte tcnico ineficiente

Dados Coletados no Sistema

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Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

Comparando os cadastros no sistema com os diferentes tipos de vnculo empregatcio existentes no

Por intermdio da abordagem de resistncia a sistemas de informao, apresentada anteriormente no

Resistncia Advinda do Vetor Pessoas

FAIXA ETRIA (anos)

Assim, so testadas as seguintes hipteses:

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H1: o uso do sistema depende da faixa etria do mdico.

CC = ( ( ) / ( + n ) ) = (42,04) / 42,04 + 214 ) = 0,41 ; onde:

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Resistncia Advinda do Vetor Sistema

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Resistncia Advinda do Vetor Interao

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Tabela 4: Valores Observados e Esperados na Distribuio de Mdicos Usurios e No-usurios

Assim, so testadas as seguintes hipteses:

(53,82) / 53,82 + 284 ) = 0, 40 ; onde:

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Evidncias Empricas da Resistncia Implantao de Prescrio Eletrnica: uma Anlise

CONCLUSES E IMPLICAES GERENCIAIS

Os benefcios dos sistemas de prescrio eletrnica so reconhecidamente superiores queles

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Tabela 5: Recomendaes para a Implantao da Prescrio Eletrnica