Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Siswa siswi

SMPN 4 SATAP Labakkang Pangkep Makassar

Terhadap Rokok

No. Responden :
1. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian: Beri tanda ( )padakolom yangtersedia.
Jenis Kelamin
Pendidikan Responden

: Pria
: Siswa kelas VII
Siswa kelas VIII
Siswa kelas IX

Aktivitas Responden selain sekolah :

Wanita

Organisasi
Olahraga
Bekerja
Berdagang Lain-lain, ___________

Umur

11 Tahun
12 Tahun
13 Tahun
14 Tahun
15 Tahun

Saudara/i mengenal rokok sejak

: TK
SD
SLTP

Riwayat merokok

: Merokok

Tidak Merokok

2. Pengetahuan
Petunjuk pengisian: Beri tanda ( )padakolom yangtersedia.
No
Permasalahan
1 Saya tahu merk rokok LA Light,
Surya Slim, Gudang Garam Filter,
A Mild, Djarum Super, Clas Mild,
Star Mild, dsb
2 Tar dan nikotin merupakan
sebagian dari kandungan racun
yang terdapat dalam rokok
3 Paling sedikit ada 40 jenis racun
yang bersifat karsinogenik terdapat
dalam rokok.
4 Rokok berisi tembakau dengan
campuran rempah rempah
lainnya, seperti cengkeh.
5 Perokok aktif lebih berbahaya
daripada perokok pasif.
6 Menurut saya, merokok hanya
merugikan diri perokok itu sendiri
dan tidak ada hubungannya dengan
orang lain.
7 Menurut saya, merokok tidak
mengakibatkan timbulnya penyakit
jantung dan pembuluh darah bagi
si perokok dan orang di sekitarnya.
8 Merokok paling banyak
menyebabkan penyakit pada
saluran pernafasan.
9 Menurut saya, rokok menyumbang
pemasukan negara sehingga
memiliki kontribusi lebih banyak
pada keuangan keluarga.
10 Kurangnya sosialisasi / kampanye
anti rokok pada anak sekolah .

Ya

Tidak

3. Sikap
Petunjuk pengisian: Beri tanda ( )pada kolom yang tersedia.
No
Permasalahan
1 Ketika saudara/i mencium asap
rokok anda akan menutup mulut.
2 Saudara/i akan menolak bila
ditawari rokok.
3 Bila saudara/i seorang perokok,
anda akan menawarkan rokok
kepada orang lain/ teman/ kekasih
anda.
4 Saudara/i akan ikut serta dalam
menyukseskan program hari tanpa
tembakau.
5 Saudara/i tidak akan bergaul
dengan teman anda bila teman
anda adalah seorang perokok.

Setuju

Tidak Setuju

4. Perilaku
Petunjuk pengisian: Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda
paling tepat.
Umur pada saat pertama kali mengkonsumsi rokok
o 0-4 tahun
o 5-9 tahun
o 10-14 tahun
o 15-17 tahun
Alasan pertama kali merokok
o Coba- Coba
o Mencari pengalaman baru
o Mengatasi stress
Siapa pertama kali yang mengajak untuk mencoba rokok ?
o Teman
o Kakak / Adik
o Om/ tante
o Lain-lain (__________________________________)

Berapa banyak rokok yang dikonsumsi tiap hari ?

o 1-10 batang
o 10-15 batang
o 15-20 batang
o >20batang
Kapan waktu biasanya merokok ?
o pagi
o Siang/ sore
o Malam
o Lain-lain (_______________________________________)
Keadaan paling sering merokok ?
o Saat stress
o Setelah makan
o Saat belajar atau bekerja
o Saat bangun tidur
o Lain lain (__________________________________)
Dalam keluarga ada anggota keluarga yang merokok ?
o Ayah / Ibu
o Kakak / Adik
o Om / Tante
o Lainnya (____________________________________________)
seorang perokok jika tidak merokok tubuhnya akan menagih sehingga
mau tidak mau orang tersebut kembali merokok.
o Ya
o Tidak Tahu
Saya sering kekurangan uang jajan karna membeli rokok
o Ya
o Kadang kadang
o Tidak Tahu
o
Apakah anda sudah berniat berhenti merokok
o Ya
o Tidak Tahu
o Nanti Saja