BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN TRY OUT 1 TAHUN AJARAN 2015/2016

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2016
a. Telah diselenggarakan Ujian Try Out 1 dari pukul sampai dengan pukul
Pada Sekolah
: SMK ...
Ruang
: .
Jumlah Peserta Seharusnya
: . orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang
Yaitu Nomor
: ...

Jumlah Peserta yang Hadir

: .... orang
Yaitu Nomor
: ...

b. Telah dibuka sampul Ujian Try Out 1 untuk Mata Pelajaran . *)

dengan nomor kode **) di ruang Ujian Try Out 1 dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
.......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Try Out 1 tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara
Pengawas II

Pengawas I
1.
2.
3.

Tanda tangan :
Nama
NIP
:

*)
**)
***)

Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian prangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.

1. Tanda Tangan
2. Nama
3. N I P

:
:
:

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN TRY OUT 1 TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Provinsi
Kabupaten/Kota
Seklah/Madrasah
Program Studi
Mata Pelajaran
Hari/Tanggal
Ruang Ujian
No.
Urt

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..

Nomor Peserta
UJIAN TRY OUT 1
( 4 digit terakhir )
1
2
3
4

Nama Peserta
( Isi dengan Huruf Cetak )

Kode
: .
Kode
: .
Kode
: .
(diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)

No.
Paket
Soal *)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah peserta yang seharusnya hadir
Jumlah peserta yang tidak hadir
Jumlah peserta yang hadir

Provinsi

:
:
:

..
..
..

Orang
Orang
orang

Pengawas I

Pengawas II

NIP..
:
Jawa Barat

NIP..
Kode
: 02

Kabupaten/Kota
Seklah/Madrasah

:
:

Caringin
SMK TEKNOLOGI INDONESIA

Kode
Kode

: 13
: 371

Provinsi
Kabupaten/Kota
Seklah/Madrasah

:
:
:

Jawa Barat
Caringin
SMK TEKINDO

Kode
Kode
Kode

: 02
: 13
: 397