kop

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 422/

/SMP/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ., S. Pd

NIP

: 19/..3 19811 1 001

Pangkat / Gol

Jabatan

: Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa guru dan karyawan SMP . tidak pernah
terlibat tindakan

kriminal atau dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindakan
pidana kejahatan jabatan atau tidak pidana kejahatan yang hubungannya dengan jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Cikidang, Januari 2016

Kepala Sekolah

. S. Pd
NIP. . 1 001