Anda di halaman 1dari 14

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM MAGISTER ( S2 )

Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Magister (S2)

Kepada Yth :
Bupati Musi Banyuasin
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin
di-

MUSI BANYUASIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tg. Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog. Studi

.
Semester

.
NIP/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat dan No. Telp

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Magister


(S2) Tahun Anggaran 2017 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta
yang
bermaterai
6000
dan
diketahui
oleh
Pihak
Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun
yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;
5. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli);

6. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
7. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;
10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
11. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
12. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2014
PEMOHON
()

CONTOH
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

.
Tempat/Tg.Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :

Jurusan/Prog. Studi

Semester

NIP/NIMR
..

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta
2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan
tekanan pihak manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan
yang
berlaku
serta
akan
mengembalikan
dana
bantuan
stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan
salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

2014
Mengetahui,
Pembantu Rektor/Dekan

PEMOHON,
Materai 6000

(Tanda Tangan & Stempel Asli)


..)

(..

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM / LUAR NEGERI
PROGRAM

DIPLOMA/SARJANA

(D2,D3,D4/S1),

KEDOKTERAN

MAGISTER (S2)
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
S1 dan S2 Luar Negeri

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANAH GROGOT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tg. Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

DAN

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog. Studi

.
Semester

.
NIP/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat dan No. Telp

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa


Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2014 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta
yang
bermaterai
6000
dan
diketahui
oleh
Pihak
Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun
yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);
4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;
5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;
9. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
11. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
12. Surat Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap serta dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2014
PEMOHON

()

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah)

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser

di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tgl. Lahir

.
Alamat Rumah/kost

.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog.Studi
.....
Indeks Prestasi (IP)

:.....................................................................................
:

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua ( Ibu)

Alamat Orang Tua dan No. Telp

Nomor Rekening (Bank)


:

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa


Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2014 dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat
Pernyataan
bukan
sebagai
PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan

Swasta

dan

pernyataan

tidak

menerima/sedang

akan

menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS yang terbaru minimal semester 2) dengan IP
Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak)
dan dilegalisir oleh perguruan tinggi;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir Oleh Pihak Perguruan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
11. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan Dijilid;

. 2014
PEMOHON
()

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( Tugas Akhir/Skripsi )

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tgl. Lahir

.
Alamat Rumah/kost

.
Nomor Telp / Hp
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog. Studi

:......................................................................................

Indeks Prestasi Komulatif (IPK)

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat Orang Tua dan No. Telp

Nomor Rekening (Bank)


:

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa


Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1),
Tahun Anggaran 2014 dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat
Pernyataan
Bukan
sebagai
PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa

dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Penelitian/Tugas Akhir (S1) dan Tesis (S2) yang dilegalisir Oleh Pihak
yang berwenang;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS ) yang terbaru dan dilegalisir oleh pihak
perguruan tinggi
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
10.
Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
11. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;
. 2014
PEMOHON,
(........................................)

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR NEGERI
PROGRAM DOKTOR (S3)

Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
DOKTOR ( S3 )

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tg. Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog.

Studi
:.........................................................................................

....
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Alamat dan No. Telp

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Doktor


(S3) Tahun Anggaran 2014 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat
Pernyataan
Bukan
sebagai
PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan
menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh
Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan Luar Negeri;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
7. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
10. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid;
.
2014
PEMOHON,
(...........................................)

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Tesis (S2)

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tgl. Lahir

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog.

Studi
:.........................................................................................

....
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat dan No. Telp

No.Rekening

Bank
:.........................................................................................

...
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa
Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1),
Tahun Anggaran 2014 dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1.

Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut

(Asli);
2. Surat

Pernyataan

Bukan

sebagai

PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan

BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang

akan menerima

beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak
perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Tesis (S2) yang dilegalisir Oleh Pihak yang berwenang;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
10. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;
.
2014
PEMOHON,
(......................................)

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM

DIPLOMA/SARJANA

(D2,D3,D4/S1),

KEDOKTERAN

DAN

MAGISTER (S2)
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( KOAS )

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tgl. Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog.

Studi
:.........................................................................................

....
Indeks Prestasi (IP)

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat dan No. Telp

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa


Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2014 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut


(Asli);
Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan
Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun
yang
bermaterai
6000
dan
diketahui
oleh
Pihak
Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut;
Surat Keterangan Koas yang terbaru dari perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (Asli);
Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

7.

Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
11. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
12. Permohonan Dibuat 2 (Dua) Rangkap dan dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2014
PEMOHON
(..................................)

CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA DAN STIMULAN PENDIDIKAN
DI DALAM / LUAR NEGERI

Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa STPMD APMD Jogjakarta

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat

Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tg. Lahir

.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp

.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog. Studi

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua (Ibu)

Alamat dan No. Telp


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa STPMD APMD Jogjakarta
dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan Surat
Pernyataan tidak menerima/sedang/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun
yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(formulir tersedia);
3. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pejabat Kelurahan/Desa/RT;
7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi sebagai Perangkat Desa;
8. Pas Photo ukuran 3X4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Surat Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap serta dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2014
PEMOHON

()

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN


DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM

DIPLOMA/SARJANA

(D2,D3,D4/S1),

KEDOKTERAN

MAGISTER (S2)
Hal :

Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( KEDOKTERAN )

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-

TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

.
Tempat/Tgl. Lahir

.
Alamat Rumah/kost

.
Nomor Telp / Hp
:
.

DAN

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

.
Jurusan/Prog.Studi
....

:.........................................................................................

Indeks Prestasi (IP)

.
Semester

.
NIM/NIMR
..

: .

Nama Orang Tua ( Ibu)

.
Alamat Orang Tua dan No. Telp

.
Nomor Rekening (Bank)
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa
Program
*(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2014 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut
(Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan
pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun
yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli); (fakultatif )
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan dilegalisir oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Foto Copy Rekening Bank Kaltim yang masih aktif dan telah dilegalisir oleh bank;
10. Permohonan Dibuat 2 (Dua) Rangkap dan dijilid;
11. Bagi Mahasiswa Tidak mampu melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa/Kelurahan Mengetahui Camat (Asli);
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2014
PEMOHON

(.....................................)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .

NIM

: ......................................................................

Tempat/Tg.Lahir

: .

Alamat Asal

: .

Alamat Sekarang

IP

Nama Ibu

Menyatakan bersedia untuk :


1. Mengikuti Program Beasiswa STPMD APMD Jokjakarta Kabupaten Paser
Tahun 2014;
2. Mengabdi sebagai perangkat Desa di Kabupaten Paser minimal 3 (tiga) tahun
berturut turut setelah menyelesaikan studi di STPMD APMD Jokjakarta;
3. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS;
4. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Paser apabila tidak menyelesaikan Perkuliahan di STPMD APMD
Jokjakarta;
5. Apabila tidak dapat menyelesaikan Perkuliahan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan maka, untuk segala biaya untuk menyelesaikan studi ditanggung
sendiri;
6. Apabila tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana poin 2 diatas maka
wajib mengembalikan segala biaya yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Paser.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Mengetahui dan Menyetujui


Orang Tua

Yang Membuat Perntayaan,


Materai 6000

(................................)

(....)