Anda di halaman 1dari 1

SPO EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO

No. Kode

: KOSONGI DULU

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Desember 2014


Halaman

Puskesmas
Wates

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Wates

: MENYESUAIKAN

drg. Citra Mayangsari


NIP: 198201012006042046

1.Pengertian

Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan


lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan

1.Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai


dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
Dokter
Langkah- langkah Evaluasi Informed Consent wajib sesuai dengan langkahlangkah SPO ini.

3.Kebijakan
4.Referensi

5.Prosedur

1.Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang


tindakan yang akan di lakukan pada pasien
2. Dokter atau perawat menyerahkan lembar Informed Consent untuk diisi
dan ditanda tangani pasien dan keluarga
3.Setelah diisi, petugas memeriksa kelengkapan Infomed consent :
Nama dan Umur pasien
Nama dan umur keluarga pasien
Alamat pasien
Jenis kelamin
Tindakan yang akan di lakukan
Nomor Identitas Pasien dan Keluarga
Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
Tanda tangan dokter yang merawat
Tanda tangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
Tanda tangan dan nama terang saksi