BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Inisial Nama

: KS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 28 Tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Hindu

Alamat

: Banjar Bitra, Gianyar

No RM

: 521412

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2016

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli Paru RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak
nafas sejak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti
teretekan benda berat. Perubahan posisi tubuh pasien sangat berpengaruh dikarenakan
keluhan memberat saat pasien posisi tidur dan keluhan menjadi ringan saat pasien
dalam posisi duduk. Sesak nafas dirasakan hampir sepanjang hari. Sesak nafas juga
membuat pasien menjadi lemas, sehingga aktivitas pasien terganggu. Apabila
memaksakan bernafas dalam maka timbul rasa nyeri pada dada kanan pasien.
Pasien juga mengeluh batuk kering, batuk dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
dan semakin lama dikatakan semakin memberat. Batuk dikatakan memberat disertai
dengan munculnya sesak nafas dan dahak. Batuk dirasakan pasien terus- menerus
sepanjang hari dengan dahak berwarna putih. Batuk disertai darah disangkal pasien.
Pasien juga mengeluh demam, demam sudah dirasakan 1 minggu yang lalu muncul
bersamaan dengan keluhan sesak dan batuk. Keluhan demam dirasakan memberat
saat pagi hari. Makan dan minum pasien baik. Pasien juga menyatakan tidak ada
keluhan saat tidur pada malam hari.
1

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti yang
dirasakan saat ini. Pasien pernah menderita penyakit demam tifoid. Riwayat penyakit
diabetes melitus, asma, hipertensi, alergi, penyakit jantung dan penyakit kronis lain
disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga

Pada anggota keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang serupa. Penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes melitus, asma
disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai buruh di kargo selama 5 tahun dan bekerja setiap hari. menurut
pengakuan pasien lingkungan tempat kerja berdebu. Pasien tinggal bersama istri dan
anaknya. Kondisi ligkungan rumah pasien dapat dikatakan cukup bersih. Pola makan
pasien baik, dari kebiasaan olahraga masih kurang. Riwayat merokok dan konsumsi
alcohol disangkal pasien.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yaang dilakukan pada tanggal 27 juli 2015 , ditemukan
a. Kesan umum
Kesadaran

: compos mentis,

GCS

: E4V5M6,

TD

: 120/80 mmHg,

Nadi

: 808 x/menit

Respirasi

: 24x/ menit (takipneu),

Suhu aksila

:36,9o C.

b. Status General
Kepala

: Normochepali

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-.

2

THT

: Berdenging +/- lapang sempit -/-, membrani timpati -/-, sekret +/+

c. Pemeriksaan Thorax
Thorax

: Pulmo : - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

- palpasi

: FV N/N

- perkusi

: Redup sonor
Redup sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, Ronchi basah -/- Wheezing -/-

COR :

- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi
- Perkusi

: Iktus cordis tidak teraba

: batas atas ICS 2 SL S; batas kiri MCL
ICS 6; batas kanan PSL ICS 6 D

- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi

: ascites (-)

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi
: timpani
Palpasi
: Nyeri tekan

(-)

epigastrium,

hepatomegali (-), nyeri tekan hepar (-)

Ekstremitas: :
Edema

Hangat

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Parameter
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
Lymph %
Mid%
Gran%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH

Hasil
6,9
1,6
0,6
4,8
23,6
7,0
69,4
4,77
13,6
38,7
81,2
28,6

Unit
10^3/Ul
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
%
%
%
10^6/uL
g/dL
%
fL
Pg

Remark
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
L
N

Nillai Normal
4,0 10,0
0,8 4,0
0,1 0,9
2,0 7,0
20,0 40,0
3,0 9,0
50,0-70,0
3,50-5,50
11,0-16,0
37,0-54,0
82,0-95,0
27,0-31,0
3

MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

35,1
13,5
45,9
161
9,6
16,5
0,155

g/dL
%
fL
10^3uL
fL
%

N
N
N
N
N
N
N

32,0-36,0
11,5 - 14,5
35,0 56,0
150 450
7,0 11,0
8,0 17,0
0,10 0,282

Foto Thorax PA

Foto Thorax Lateral

Mediastinum : tidak melebar/ deviasi

Cor : tidak tampak dilatasi dan elongasi aorta
tampak normal dengan CTR < 50%

Pulmo : hilus tidak menebal

tampak konsolidasi infiltrat pada lobus inferior dekstra
sudut costoprenikus dan diafragma dekstra terselubung, sudut costophrenikus
sinistra tajam dan diafragma normal
Tulang- tulang tampak intak
Kesan : Pleuropneumonia Dekstra
3.5 Diagnosis
Pneumonia
3.6 Penatalaksanaan
Levofloxacin 1x500mg
Paracetamol 3x500mg
Vectrin 3xC1

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang ke poli Paru RSUD Sanjiwani dengan keluhan utama berupa sesak
nafas sejak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti
teretekan benda berat. Apabila memaksakan bernafas dalam maka timbul rasa nyeri
pada dada kanan pasien. Pasien juga mengeluh batuk kering, batuk dirasakan sejak 1
minggu yang lalu dan semakin lama dikatakan semakin memberat. Batuk dikatakan
memberat disertai dengan munculnya sesak nafas dan dahak. Pasien juga mengeluh
demam yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu muncul bersamaan dengan keluhan
sesak dan batuk.
Gejala-gejala yang dirasakan pada pasien di atas sesuai dengan teori yang
menyebutkan bahwa dari anamnesis akan ditemukan gejala berupa demam, batuk
yang dapat disertai dahak mukoid atau purulen, sesak nafas serta nyeri dada.
Pada gambaran radiologi pasien ditemukan gambaran mediastinum tidak
melebar/ deviasi, tidak tampak dilatasi dan elongasi aorta, jantung tampak normal
dengan CTR < 50% , hilus tidak menebal, tampak konsolidasi infiltrat pada lobus
inferior dekstra, sudut costoprenikus dan diafragma dekstra terselubung, sudut
costophrenikus sinistra tajam dan diafragma normal, tulang- tulang tampak intak.
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap tidak ditemukan adanya peningkatan
leukosit ataupun limposit yang mengindikasikan adanya infeksi pada tubuh pasien.
Pemeriksaan analisa gas darah, gram dan kultur belum dilakukan pada pasien ini.
Gambaran radiologi tersebut sesuai dengan teori yang menyatakan pada kasus
pneumonia tampak perselubungan homogen pada lapangan paru. Pada pemeriksaan
darah lengkap apabila pasien mengalami suatu infeksi maka akan peningkatan
leukosit biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan
serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati.
Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat
terjadi asidosis respiratorik
Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus berupa Parasetamol 3x500mg,
Vectrin 3x CI, Levofloxacin 1x500 mg. Penggunaan antibiotik golongan
fluoroquinolon seperti Levofloxacin sesuai dengan teori yang diberikan pada
tatalaksana pneumonia. Paracetamol diberikan sebagai terapi suportif untuk
menurunkan demam. Vectrin merupakan mukolitik diberikan sebagai obat untuk
keluhan batuk pasien.