Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
Mual dan muntah,pening,perut kembung, dan badan terasa lemah terjadi hampir
pada 50% kasus ibu hamil, dan terbanyak pada usia kehamilan 6-12 minggu.
Keluhan mual muntah sering terjadi pada waktu pagi sehingga dikenal juga
dengan morning sickness. Juga terdapat keluhan ptialisme,hipersalivasi yaitu
banyak meludah. Epulis gravidarum, infeksi gingivitis dapat menyebabkan
perdarahan gusi.
Mual dan muntah tampaknya disebabkan oleh kombinasi hormone estrogen dan
progesterone, walaupun hal ini tidak diketahui dengan pasti dan hormone human
chorionic gonadotropin juga berperan dalam menimbulkan mual dan muntah.
Gastroesophageal reflux terjadi kurang lebih 80 % dalam kehamilan, dan dapat
disebabkan oleh kombinasi menurunnya tekanan sfingter esophageal bagian
bawah, meningkatnya tekanan intragastrik, menurunnya kompetensi sfingter pilori
dan kegagalan mengeluarkan asam lambung.
Keluhan mual muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang
dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan
umum

dan

mengganggu

pekerjaan

sehari-hari,

berat

badan

menurun,

dehidrasi,dan terdapat aseton dalam urin. Mual dan muntah mempengaruhi hingga
> 50 % kehamilan. Kebanyakan perempuan mampu mempertahankan kebutuhan
cairan dan nutrisi dengan diet, dan symptom akan teratasi hingga akhir trimester
pertama. Penyebab penyakit ini masih belum diketahui secara pasti, tetapi
diperkirakan erat hubungannya dengan endokrin,biokimiawi,dan psikologis.
Infeksi saluran kemih sering terjadi pada wanita. Salah satu penyebabnya
adalah uretra wanita yang lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah
melewati jalur ke kandung kemih. Faktor lain yang berperan adalah
kecenderungan untuk menahan urin serta iritasi kulit lubang uretra sewaktu
berhubungan kelamin. Uretra yang pendek meningkatkan kemungkinan

mikroorganisme yang menempel dilubang uretra sewaktu berhubungan kelamin


memiliki akses ke kandung kemih.
Kehamilan berpengaruh secara mekanis dan hormonal dengan fungsi
traktus urinarius yang secara embriologis berasal dari traktus genitalis. Wanita
hamil mengalami relaksasi semua otot polos yang dipengaruhi oleh progesterone,
termasuk kandung kemih dan ureter, sehingga mereka cenderung menahan urin
dibagian tersebut. Uterus pada kehamilan dapat pula menghambat aliran urin pada
keadaan-keadaan tertentu.
ISK telah diketahui berhubungan dengan kesudahan kehamilan yang
buruk, seperti persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, bahkan janin
lahir mati (stillbirth). Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK bergejala, tetapi
bakteriuria asimtomatik juga dapat menyebabkan komplikasi tersebut. Bakteri
patogen dari vesika dapat membentuk koloni pada saluran genitalia bagian bawah,
dan menyebabkan korioamnionitis.2 Oleh sebab itu, sangat penting bagi seorang
dokter dapat melakukan upaya skrining, diagnosis, serta pemberian terapi yang
sesuai pada ibu hamil dengan ISK.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Hiperemesis Gravidarum.
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal
kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang
begitu hebatnya sehingga segala apa yang dimakan dan diminum
dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan
mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan
terdapat aseton dalam urin.1-4
2.2 Etiologi
Beberapa perkiraan faktor-faktor penyebab meliputi :
1

Faktor Hormonal
Human Chorionik Gonadotropin (HCG) yang diproduksi oleh plasenta
pada wanita hamil terjadi peningkatan. Peningkatan hormon HCG berefek
menimbulkan mual dan muntah. Hormon HCG berfungsi untuk menjaga
kecukupan produksi hormon estrogen dan progesteron yang berdampak pada
kehamilan agar sehat dan lancar. (Stright, B.R 2001 ; Tiran, 2004).

Kadar estrogen pada wanita hamil meningkat, yang mengakibatkan


terjadinya penurunan tonus otot-otot traktus digestivus, sehingga motilitas
seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di
lambung dan apa yang telah dicerna lebih lama berada dalam usus, dan hal ini
menimbulkan rasa mual. (Wiknjosastro, Saifudin, dan Rachimhadhi, 2006).
Progesteron bersama estrogen berperan dalam menyebabkan terjadinya
nausea dan vomitus pada kehamilan. Progesteron menurunkan kontraktilitas
otot polos dan menyebabkan distritmia lambung yang merangsang terjadinya
mual dan muntah. Peningkatan hormon progesteron menyebabkan otot polos
pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi, hal itu mengakibatkan
penurunan motilitas sehingga pengosongan lambung melambat. Refluks
esophagus, penurunan motilitas lambung, dan penurunan sekresi dari asam
hidroklorid juga berkontribusi terhadap terjadinya mual dan muntah. Selain itu
HCG juga menstimulasi kelenjar tiroid yang dapat mengakibatkan mual dan
muntah (Kuscu & Koyuncu, 2002: Neil & Nelson, 2003; Tiran, 2004; Verberg,
et al., 2005).
2

Faktor Infeksi
Berdasarkan penelitian diketahui 95 % ibu hiperemesis gravidarum
mengalami infeksi Helicobacter pylory (Bagis et al., 2001). Infeksi
Helicobacter pylory terjadi karena penurunan keasaman lambung yang
disebabkan akumulasi cairan disebabkan peningkatan produksi hormon steroid
pada wanita hamil. Hipo asiditas pada lambung menyebabkan mudah
terjadinya infeksi pada lambung, salah satu infeksi yang terjadi adalah infeksi
pada Helicobacter pylory.

Faktor Organik
Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi matermal dan perubahan
metabolik akibat hamil serta risistensi yang menurun dari pihak ibu.

Faktor Psikologik
Stres psikologik seperti kerekatan rumah tangga, kehilangan pekerjaan,
takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab
sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang merangsang peningkatan

produksi asam lambung yang memperberat mual muntah yang dialami ibu
hamil (Wiknjosastro, 2006; Sukowati, 2011).
5

Faktor Budaya
Selain faktor psikologis, faktor budaya juga dapat menjadi pemicu

terjadinya hiperemesis gravidarum. Tiran (2004) menyatakan bahwa faktor


budaya yang merupakan hal penting adalah berkaitan dengan pemilihan jenis
makanan yang akan dikonsumsi. Penelitian lain mengenai pengaruh budaya
terhadap hiperemesis gravidarum dilakukan juga oleh Rabinerson, et al.
(2000). Hasil penelitiannya menemukan bahwa kejadian hiperemesis
gravidarum dapat meningkat pada wanita yang mengalami pembatasan dalam
intake nutrisi (contohnya pada wanita yang menjalankan puasa). Di tegaskan
oleh Rabinerson, et al. bahwa pembatasan intake nutrisi dapat menimbulkan
efek samping terhadap volume cairan amnion sehingga perlu dipertimbangkan
pelaksanaan puasa pada wanita hamil
2.3 Patofisiologi
Ada teori yang menyebutkan bahwa perasaan mual adalah akibat dari
meningkatnya kadar korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron karena
keluhan ini mucul pada 6 minggu pertama kehamilan yang dimulai dari hari
pertama haid terakhir dan berlangsung selama 10 minggu. Pengaruh fisiologis
hormon korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron ini masih belum jelas,
mungkin berasal dari sistem saraf pusat akibat berkurangnya sistem pengosongan
lambung.
Secara umum berdasarkan berbagai teori, pada hiperemesis gravidarum
terjadi mual, muntah dan penolakan semua makanan dan minuman yang masuk,
sehingga apabila terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak
seimbangnya kadar elektrolit dalam darah. Selain itu hiperemesis gravidarum
mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan

energi karena energi yang didapat dari makanan tidak cukup, lalu karena oksidasi
lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam asetonasetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah sehingga menimbulkan
asidosis.
Selanjutnya, dehidrasi yang telah terjadi menyebabkan aliran darah ke
jaringan berkurang, hal tersebut menyebabkan pasokan zat makanan dan oksigen
berkurang dan juga mengakibatkan penimbunan zat metabolik yang bersifat
toksik

didalam

darah.

Kemudian,

hiperemesis

gravidarum

juga

dapat

menyebabkan kekurangan kalium akibat dari muntah dan ekskresi lewat ginjal,
yang menambah frekuensi muntah yang lebih banyak, dan membuat lingkaran
setan yang sulit untuk dipatahkan. 5,9,10
2.4 Klasifikasi
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi
hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III.
1. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terusmenerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat
penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan
adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat
keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi
meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan
turgor kulit dan penurunan jumlah urin.11

2. Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang


dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang
hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan
darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah
kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.11
3. Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini
merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang
ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi
kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat
mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin
ditemukan bilirubin dan protein.3,11
2.5 Diagnosis
Pada diagnosis harus ditentukan adanya kehamilan dan muntah
yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan

umum (sering

muntah lebih dari 10 kali per 24 jam). Pemeriksaan fisik pada pasien
hiperemesis gravidarum biasanya tidak memberikan tanda-tanda yang
khusus. Lakukan pemeriksaan tanda vital, keadaan membran mukosa,
turgor kulit, nutrisi dan berat badan. Pada pemeriksaan fisik dapat
dijumpai dehidrasi, turgor kulit yang menurun, perubahan tekanan darah
dan nadi. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain,
pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes
fungsi hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain. Pada
pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat
diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia
dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria. Bila

hyperthyroidism dicurigai, dilakukan pemeriksaan T3 dan T4. Lakukan


pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan kehamilan mola.4
2.6 Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi
adalah istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan
pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang
sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil
namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan.1
Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan,
produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan
suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan
terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu
makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena
bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat
berperan dalam menurunkan gejala mual.2
Farmakologi
Tata laksana awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap dirumah sakit dan
dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian
pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika
dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau
tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan

lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum
pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat
mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.
Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien
buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin),
antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg
doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman
dan efektif. Dalam sebuah randomized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine
terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi
dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat
hiperemesis, yaitu Wernickes encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi,
tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala
okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.
Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti
efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin,
klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat
postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan
penekanan reticular activating system. Obat-obatan tersebut dikontraindikasikan
terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit
kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat,
kejang yang tidak terkendali, dan glaucoma sudut tertutup. Namun, hanya
didapatkan sedikit informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.

Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan


antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal
dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial,
metoklopramid dan prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk
mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk
dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan
metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat badan
lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid
memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total
dosis kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu
harus dihindari.
Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine (5HT3) seperti ondansetron mulai
sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan
masih terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang
sama dengan prometazin, tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil.
Ondansetron tidak meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya
dalam trimester pertama kehamilan. Droperidol efektif untuk mual dan muntah
dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena risiko pemanjangan
interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum,
selama dan tiga jam setelah pemberian droperidol perlu dilakukan.
Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.
Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual
dan muntah dalam kehamilan. Efek samping metilprednisolon sebagai sebuah

10

glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis dari empat


studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan
dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. Oleh karena itu,
penggunaan glukokortikoid direkomendasikan hanya pada usia gestasi lebih dari
10 minggu.2

INFEKSI SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN


Infeksi saluran kemih adalah keadaan klinis akibat berkembangbiaknya
mikroorganisme yang menyebabkan inflamasi pada saluran kemih. Infeksi bakteri
ini paling sering dijumpai selama kehamilan. Walaupun bakteriuria asimptomatik
merupakan hal biasa, infeksi simptomatik dapat mengenai saluran bawah yang
menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks, pelvis, dan parenkim ginjal sehingga
mengakibatkan pielonefritis.
Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan, dengan prevalensi
rerata sekitar 10%. Infeksi saluran kemih dibagi menjadi ISK bagian bawah
(bakteriuria asimtomatik, sistitis akut), dan ISK bagian atas (pielonefritis). ISK
tidak bergejala (bakteriuria asimtomatik) dan ISK bergejala (sistitis akut dan
pielonefritis) masing-masing ditemukan pada 2-13% dan 1-2% ibu hamil. Di
Indonesia, prevalensi bakteriuria asim-tomatik pada kehamilan adalah 7,3%.5

11

III.2 Etiologi ISK pada Kehamilan


Bakteri yang terdapat dalam urin (uropatogen) umumnya dapat diisolasi
pada bakteriuria asimtomatik, sistitis dan pielonefritis. Escherichia coli
merupakan bakteri patogen utama pada 65% sampai 80% kasus, bakteri lainnya
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter species, Staphylocooccus
saprophyticus dan Streptoccus grup B.
Uropatogen
Persentase
Escherichia coli
86%
Proteus mirabilis
4%
Klebsiella species
4%
Enterobacter species
3%
Staphylococcus saprophyticus
2%
Streptococcus grup B
1%
Tabel 1. Kuman uropatogen yang umumnya diisolasi pada wanita hamil
dengan ISK6
Bakteri tersebut normal terdapat pada vagina dan bagian distal uretra, serta
kolonisasi pada saluran urethra secara ascenden. Dengan adanya mekanisme miksi
dan protein permukaan epitel uretra dapat mencegah kolonisasi tersebut, namun
mekanisme tersebut tidak selalu berhasil. Selain itu kehamilan dapat
menyebabkan glukosuria dan aminoasiduria yang merupakan media yang baik
untuk pertumbuhan bakteri.
Patofisiologi ISK
Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu:7
-

Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

Hematogen

Limfogen

Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

Infeksi Hematogen (desending)


Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan
tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang

12

sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat


juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Ginjal yang
normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu
jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan
ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi
pada keadaan sebagai berikut :

Adanya bendungan total aliran urin

Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun


terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide

Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah

Pemakaian obat analgetik atau estrogen

Penyakit ginjal polikistik

Penderita diabetes melitus

Infeksi Asending
A Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
Saluran

kemih

yang

normal

umumnya

tidak

mengandung

mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni
oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping
bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini
disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni
oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat
tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah
E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita
didaerah tersebut diduga karena :

adanya perubahan flora normal di daerah perineum

Berkurangnya antibodi lokal

Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

13

B Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih


Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum
diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya
mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah :
i Faktor anatomi
Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita
daripada laki-laki disebabkan karena :

Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus

Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat


merupakan antibakteri yang kuat

ii Faktor tekanan urin pada waktu miksi


Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan
urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah
pengeluarann urin.
iii Faktor lain, misalnya:

Perubahan hormonal pada saat menstruasi

Kebersihan alat kelamin bagian luar

Adanya bahan antibakteri dalam urin

Pemakaian obat kontrasepsi oral

C Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih


Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam
kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang
biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung
tiga faktor yaitu :
i Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan
pemgenceran urin
ii Efek antibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang
bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan
osmotik yang tinggi dan pH yang rendah

14

iii Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik


Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan
mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan
mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat
lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel
neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang
terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada
keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa
kandung kemih.
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat
hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau
batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau
inflamasi sebelumya pada kandung kemih.
D Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal
Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi
dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah
keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga
aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula
vesikoureter ini disebabkan karena :

Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara


kongenital

Edema mukosa ureter akibat infeksi

Tumor pada kandung kemih

Penebalan dinding kandung kemih

Diagnosis ISK pada Kehamilan


Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan bakteriologik yang
secara konvensional maupun sederhana dilakukan dengan:

15

(i)Metode biakan , positif jika ditemukannya jumlah kuman > l00,000


colony forming unit /ml urine. Metode biakan ini tidak selalu dapat dilakukan
laboratorium

sederhana,

karena

tidak

semua

laboratorium

mempunyai

kemampuan untuk pembiakan itu, yang biayanya cukup tinggi dan membutuhkan
waktu yang lama.
(ii)Pewarnaan secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram
- negatif. Namun cara ini membutuhkan keahlian khusus. Selain itu dapat
dilakukan dengan
(iii)Pemeriksaan lekosit dalam urin, untuk membantu diagnosis
bakteriuria yang infektif.8 Mengingat keterbatasan fasilitas di klinik, diagnosis
ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau
hasil reaksi inflamasi. Metode yang sering dipakai adalah:
(iv)Tes celup urin, yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase
leukosit, protein, dan darah di dalam urin.9
Bahan pemeriksaan adalah urine arus-tengah pagi hari, urine diambil
sebelum subyek minum sesuatu untuk menghindarkan efek pengenceran. Kepada
subyek dijelaskan mengenai cara-cara menampung dan mengirim sampel urine
yang dibutuhkan yaitu: sebelum berkemih genitalia eksterna dibersihkan dahulu
dengan air sabun kemudian dibilas dengan air. Air kemih awal dibiarkan terbuang
dan yang di tengahtengah ditampung sebanyak 20 ml di dalam tempat steril yang
telah disediakan. Subyek juga diminta untuk menjaga agar tempat tampung urine
tidak menyentuh paha, genitalia atau pakaian, dan tidak memegang bagian dalam
dari tempat tampung. Sampel urine setelah diperoleh, dimasukkan ke dalam
kantong plastik berisi potongan-potongan es dan segera dibawa ke laboratorium
untuk diperiksa.10
Tata Laksana dan Pencegahan ISK pada Kehamilan

16

Tabel 2. Tata Laksana Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan


Semua ISK pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak, harus diterapi.
Oleh sebab itu, skrining bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dilakukan
minimal satu kali pada setiap trimester.14,15 Pilihan terapi pada ISK kehamilan
serta lama terapi dapat dilihat pada Tabel 2. Nitrofurantoin harus dihindari pada
trimester ketiga karena berisiko menyebabkan anemia hemolitik pada neonatus.16
Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi antibiotik yang cukup tinggi
pada bakteri patogen yang
menyebabkan ISK, antara lain extended spectrum betalactamase E.coli (ESBL)
dan MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus). Golongan antibiotik
yang sudah dilaporkan mengalami resistensi adalah golongan betalaktam,
kuinolon, dan aminoglikosida.16,17 Antibiotik yang masih jarang dilaporkan
resistens adalah golongan glikopeptida, nitrofurantoin, dan karbapenem. Oleh
sebab itu, sangatlah penting untuk memilih antibiotik berdasarkan profil bakteri
patogen dan sensitivitas antibiotik setempat.
Pencegahan
Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami ISK berulang sehingga dibutuhkan
pengobatan ulang dan upaya pencegahan. Beberapa negara sudah mengeluarkan
panduan untuk pencegahan ISK berulang dengan antimikroba, baik secara terus-

17

menerus maupun pascasanggama, dan dengan terapi non-antimikroba seperti


konsumsi jus cranberry.18
Pemberikan antibiotik profilaksis secara terus-menerus hanya dianjurkan
pada wanita yang sebelum hamil memiliki riwayat ISK berulang, atau ibu hamil
dengan satu episode ISK yang disertai dengan salah satu faktor risiko berikut ini:
riwayat ISK sebelumnya, diabetes, sedang menggunakan obat steroid, dalam
kondisi penurunan imunitas tubuh, penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks,
kelainan saluran kemih kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau
adanya batu pada saluran kemih.17,18
Antibiotik profilaksis pascasanggama diberikan pada ibu hamil dengan
riwayat ISK terkait hubungan seksual. Pada kondisi ini, ibu hamil hanya minum
antibiotik setelah melakukan berhubungan seksual, sehingga efek samping obat
yang ditimbulkan akan lebih sedikit bila dibandingkan dengan antibiotik
profilaksis yang digunakan secara terusmenerus.17,18
Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan secara terus menerus
sepanjang kehamilan adalah sefaleksin per oral satu kali sehari 250 mg atau
amoksisilin per oral satu kali sehari 250 mg. Antibiotik yang sama dapat
digunakan sebagai profilaksis pascasanggama dengan dosis yang sama sebagai
dosis tunggal. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat jus cranberry dalam
menurunkan kejadian ISK. Jus cranberry diperkirakan dapat mencegah adhesi
bakteri patogen, terutama E. coli, pada sel-sel epitel saluran kemih. Jus cranberry
dapat dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada beberapa pasien
mungkin dapat muncul efek samping gastrointestinal seperti mual dan muntah
karena jus ini bersifat asam.
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Suku Bangsa

: Batak

Nama

: Ny. S M S

Agama

: Kristen

Umur

: 36 Tahun

Pendidikan

: SLTA

18

Pekerjaan

: IRT

Suku Bangsa : Batak

No. Rekam Medik

: 00-83-16

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

:Wiraswasta

Nama Suami : Tn. M S


Umur

: 41 tahun

Alamat rumah : Jl. Baja Lk. II


Tanggal MRS : 22 Desember 2015,
Pukul 09.09 WIB
Tanggal KRS : 23 Desember 2015

Jumat, 22 Desember 2015, (H0 MRS)


3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak pagi dini hari (22-122015), awalnya merembes, kemudian terasa semakin banyak dan diikuti rasa
mules. HIS (+). Lalu pasien di antar keluarga ke RSUD DR. H. Kumpulan Pane
Tebing Tinggi pukul 09.09 WIB (20-08-2015), dilakukan pemeriksaan dalam,
didapatkan pembukaan 3-4 cm, dengan bagian terbawah janin sudah masuk PAP.
Os juga mengeluh sering merasa lemas, dan jantung terasa berdebar. Pasien
mengaku hamil 8 bulan sesuai dengan hasil USG di RSUD Kumpulan Pane 3
minggu sebelumnya. Pada saat USG didapatkan DJJ 108 x/i sehingga pasien
disarankan untuk rawat inap dengan diagnosa fetal distress. Kemudian dokter
menyarankan pasien untuk melahirkan di RS H. Adam Malik Medan yang
memiliki alat dan ahli profesional yang lebih kompeten.
Saat pasien datang pada tanggal (22-Desember-2015) dengan tanda-tanda
impartu pasien direncanakan untuk dirujuk dan ditangani lebih lanjut ke RS H.
Adam Malik Medan. Namun saat akan dirujuk pukul 15:30 WIB terjadi
pembukaan lengkap, HIS yang adekuat, kemudian pasien di pimpin untuk
mengedan. Maka lahirlah kepala bayi dan bagian tubuh lainnya, bayi segera
menangis. Jenis kelamin BB: 1700 gr, PB: 40 cm. Plasenta lengket dilakukan

19

manual plasenta, lahir kesan lengkap. Hecting luar 1 jahitan. Perdarahan


pervaginam normal, kontraksi uterus baik.
RPT: DM (-), HT (-), asma (-),
RPK: DM (-), HT (-), asma (-), hipertiroid (-)
RPO: (-)

20

Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama, umur menikah 21 tahun, dan lama menikah 15 tahun
Riwayat Kehamilan
G1P0A0
Riwayat Menstruasi
Menarche
: 15 tahun
Siklus haid
: 28 hari, teratur
Lama haid
: 5-6 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut, teratur
Dismenorrhea : (+)
Riwayat KB : (-)
HPHT
: 24-04-2015
TTP
: 31-01-2016
Riwayat ANC : teratur puskesmas. 3 minggu SMRS RS /USG (+)
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Tampak Sakit Sedang
VS
: TD
: 110/60 mmHg
HR
: 100 x/i
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Status generalisata:
Kepala dan Leher
Kepala : Normochepali
Mata : Eksoftalmus (-), konjungtiva tidak

Kesadaran
RR
T

: CM
: 32 x/i
: 39,3 oC

anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil (+/+),

isokor.
Hidung
: tidak ada secret/bau/perdarahan
Telinga: tidak ada secret/bau/perdarahan
Mulut : lidah tidak kotor, gigi geligi normal, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (+), bising tiroid (+), pembesaran KGB (-), JVP tidak
meningkat.
Thoraks:
Cor:
I
: ictus cordis tidak tampak
P
: ictus cordis teraba normal di ICS V MCL Sinistra
P
: batas jantung ICS IV Parasternal dekstra sampai ICS V MCL sinistra
A
: irama sinus takikardi, bunyi tambahan (-).
Pulmo:
I
: Simetris kiri dengan kanan, tidak ada retraksi/ketertinggalan gerak.
P
: Fremitus raba kanan sama dengan kiri.
P
: Sonor di kedua lapangan paru.
A
: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen:
I
: Datar, venektasi (-)
P
: Soepel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
P
: Redup, nyeri ketok (-)
A
: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Atas : Kulit hangat, berkeringat dan tremor.
Bawah : Akral hangat, oedem (-), reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-).
INDEKS WAYNE
Gejala subyektif

Nilai

Gejala objektif

Nilai

Sesak saat kerja

+1

Tiroid teraba

+3

Berdebar

+2

Bising tiroid

+2

Kelelahan

+2

Exoptalmus

Suka udara dingin

+5

Lid Lag

Keringat berlebihan

+3

Gerak hiperkinetik

-2

Gugup

+2

Tremor jari

+1

Nafsu makan naik

+3

Tangan basah

+1

Berat badan turun

+3

Nadi > 90 x/menit


Atrial Fibrilasi

+3
0

Skor 29.

Status Obstetri :
Inspeksi: BSC (-)
Auskultasi: DJJ 128 x/i
Perkusi: Redup
Palpasi: L1 TFU 2 jari atas pusat (28 cm)
L2 PUKA
L3 presentasi kepala
L4 sudah masuk PAP
HIS : 2 x 20 x 15
Genitalia: VT pembukaan 3-4 cm, ketuban (-) , kepala H II
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil periksa hormon tiroid di Laboratorium Semangat (5 Desember 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

T3

2,11

ug/dl

0,92 2,33

T4

10,99

ug/dl

4,70 9,30

TSH

1,68

IU/ml

0,25 5,0

Lembar Observasi Pasien (Follow Ketat / 1 jam)


22 Desember 2015
Jam
09:30
10:30
11:30
12:30
13:30
14:30
15:45
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00

TD
150/90 mmHg
140/70 mmHg
150/70 mmHg
160/70 mmHg
160/70 mmHg
160/60 mmHg

HR
100 x/i
114 x/i
111 x/i
116 x/i
118 x/i
110 x/i

RR
32 x/i
32 x/i
32 x/i
32 x/i
32 x/i
24 x/i

T
37,4 C
37,2 C
37,3 C
37,5 C
37,3 C
37,2 C

160/60 mmHg
150/60 mmHg
150/60 mmHg
150/60 mmHg
140/70 mmHg
140/70 mmHg
130/70 mmHg

116 x/i
110 x/i
108 x/i
110 x/i
92 x/i
96 x/i
96 x/i

24 x/i
28 x/i
24 x/i
28 x/i
28 x/i
24 x/i
24 x/i

37,5 C
37,2 C
37 C
37 C
37,2 C
37 C
36,9 C

DJJ
128 x/i
136 x/i
136 x/i
124 x/i
132 x/i
138 x/i
Pasien PSP

Hasil Darah Rutin Tanggal (22 Desember 2015)


Pukul 10:08 WIB
Pemeriksaan
Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Bleeding Time
Clotting time
Golongan Darah
HIV kuantitatif

Hasil
12,7
25,2
9,3
160
7
4
B
Non-Reaktif

Hasil pemeriksaan EKG (23 Desember 2015)

Nilai rujukan
12-16
37-54
4-10
150-450
1-9
2-6

Satuan
g/dL
%
10^9/L
10^9/L
menit
menit

Non-Reaktif

Interpretasi :
- Incomplete right bundle branch block atrial fibrilation
- Significant ST-segment depression (anterior)
- Negative T-wave (anterior)
- S waves up to V6
- Prolonged QT
3.5 RESUME
Seorang wanita 36 thn G6P5A0 yang mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar
cairan dari jalan lahir. Mules (+). HIS (+). Pada pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 3-4
cm. Dan bagian terbawah janin sudah masuk PAP. Os juga mengeluhkan badan selalu lemas
dan jantung berdebar. TD : 170/90 mmHg, HR : 100 x/I, RR : 32 x/I, T : 37,3 oC. Pembesaran
kelenjar tiroid (+), bising tiroid (+), akral berkeringat dan tremor. DJJ 128 x/i. L1 TFU 2 jari
atas pusat (28 cm), L2 PUKA, L3 presentasi kepala, L4 sudah masuk PAP. VT pembukaan
3-4 cm, ketuban (-), kepala H II. T3 2,11 ug/dl, T4 10,99 ug/dl, TSH 1,68 IU/ml. Riwayat
hipertiroid sejak 5thn lalu dengan pengobatan. Saat akan dirujuk ke RS H. Adam Malik
Medan pukul 15:30 WIB terjadi pembukaan lengkap, HIS yang adekuat, kemudian pasien di
pimpin untuk mengedan. Maka lahirlah kepala bayi dan bagian tubuh lainnya, bayi segera
menangis. Jenis kelamin BB: 1700 gr, PB: 40 cm. Plasenta lengket dilakukan manual
plasenta, lahir kesan lengkap. Hecting luar 1 jahitan. Perdarahan pervaginam normal,
kontraksi uterus baik.
3. 6 DIAGNOSIS
G6P5A0
Impartu + MG + KDR (34-35 minggu) + LK + AH + Tirotoksikosis

Follow Up
Tanggal
22 Desember 2015
Sens : CM
TD : 150/60 mmHg
HR : 116 x/i
RR : 28 x/i
T : 37,5 0C

23 Desember 2015
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,40C

Pasien PBJ

BAB IV

Keluhan
Post PSP
Jantung Berdebar
Lemas
Mual (+)
Muntah (+) freq 1x

Therapy
Diet MB
O2 2-4 l/i
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Inj. Kalnex 1 amp/H
P/o
PTU 3x1
Propanolol 1x1/2
Asam Mefenamat 3x1
ASI (+)
Diet MB
Lochia Rubra
O2 2-4 l/i
TFU 2 jari dibawah IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
umbilicus
Mual (-)
(kosbar)
Muntah (-)
Inj. Kalnex 1 amp/H
P/o
(+) Cefixime 2x1
PTU 3x1/2
Propanolol 1x1/2
Asam mefenamat 3x1

DISKUSI KASUS
Dari anamnesis didapatkan pasien seorang wanita berusia 36 tahun, datang ke RSUD
kumpulan pane dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir disertai rasa mules sejak pagi
dini hari SMRS. HIS (+). Pasien sudah menunjukkan tanda-tanda impartu. Kemudian
dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 3-4 cm, dengan bagian terbawah janin
sudah masuk PAP. Pasien 5 thn yang lalu di diagnosa dengan Hipertiroid dan sekarang sedang
mengkonsumsi OAT namun terkadang pasien tidak teratur meminumnya. Os selama
kehamilan juga mengeluh sering merasa lemas, dan jantung terasa berdebar. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran pada kelenjar tiroid, lunak, tidak nyeri, bising
tiroid, gemetaran, mudah berkeringat terutama telapak tangan. Dari anamnesa dan
pemeriksaan mengarahkan ke arah Hipertiroid tidak terkontrol. Namun tanda hipertiroid
seperti berat badan turun, tidak jelas dikarenakan kenaikan berat badan karena kehamilan.
Namun BB pun diakui pasien telah mengalami penurunan sebelum hamil. Dari penilaian
indeks wayne didapatkan skor 29 dimana menunjukkan interpretasi Hipertiroid. Saat masuk
RS TD 170/90 mmHg, HR 100 x/I diagnosis tirotoksikosis semakin mungkin. Dari hasil
pemeriksaan T3, T4 dan TSH pada tgl 5 desember 2015 tidak didapatkan kenaikan yang
begitu signifikan karena pada saat pemeriksaan pasien sedang mengkonsumsi OAT namun
tidak teratur.