Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

NEGERI 1 SUNGAI LILIN


FORMULIR
SURAT PERNYATAAN
No. Revisi (0.0)

No. Dokumen : SMKN 1 SEI. LILIN/FORHUMSIS/02.15

Tgl. Efektif : ................................

Hal : 1 dari 1

DilarangmemperbanyaksebagianatauseluruhisidokumeninitanpaizintertulisdariSMKNegeri1SungaiLilin

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Kelas

: ................................................
: XII ...........................................

Akan melaksanakan Prakerin ( Praktek Kerja Industri ) di :


Nama Perusahaan
: ...............................................
Alamat
: ...............................................
Setelah membaca, mengetahui dan memahami segala peraturan yang diberikan sebelum
mengikuti Praktek Kerja Industri (Prakerin) di perusahaan tersebut diatas maka saya akan:
1.
Mematuhi segala aturan dan tata tertib yang ada di perusahan tersebut
2. Akan hadir setiap hari, kecuali sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter.
3. Akan melaksanakan praktek kerja dengan sungguh-sungguh yang dibuktikan dengan
absensi yang ditanda tangani oleh perusahaan.
4. Apabila dalam melaksanakan Praktek Kerja Industri (Prakerin) ini saya melalaikan
peraturan yang dimaksud, serta melanggarnya maka saya bersedia kembali belajar, atau
melaksanakan Praktek kerja Industri (Prakerin) kembali dan bersedia membayar
administrasi kembali sesuai dengan yang telah ditetapkan sekolah.

Mengetahui :
Kepala Bengkel/Pimpinan
Tanda tangan /stempel

Sungai Lilin, Juli 2015


Yang menyatakan