Anda di halaman 1dari 3

POMR

(Problem Oriented Medical Record)


Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Tn. Andika Bagus


29 tahun
Karyawan swasta
Dusun Babakan, Desa Sumber Cangkring-Gurah-Kediri

Summary of Database
Tn. A/ 29 th

Clue and Cue

- Tn. A/ 29 th
- Wajah asimetris
KU: Wajah tidak simetris - Hipoestesi wajah
kanan
RPS :
- Lagofthalmus
- Pasien datang ke IGD
- Gejala timbul
dengan keluhan wajah
mendadak
tidak simetris
- Tidak ada
- Pasien mengeluh mata
gangguan
kanan tidak bisa
mendengar
menutup dan bibir
- Tidak ditemukan
mencong sebelah kanan
kelumpuhan di
- Keluhan dirasakan
bagian lain
mendadak sejak hari ini - Parese N VII
- Sehari sebelumnya
wajah terasa tebal
separuh bagian kanan
- Sakit kepala (-),
gangguan pendengaran
(-), mual dan muntah
(-), gangguan menelan
(-), kesemutan (-)
- Riwayat trauma
disangkal

Initial
Diagnosis
Parese N. VII Dx. Klinis :
perifer dextra Paralisis N. VII
perifer dextra
Dx. Topis : N.
VII perifer
dextra
Dx.Etiologi :
idiopatik
Dx : Bells
palsy
Problem List

Tanggal : 25 Juli 2016

Diagnosis
-

Planning
Theraphy
Monitoring
Medikamentosa :
- Monitoring
1. Prednison
vital sign
4x15 mg/
(TD,N, T,
hari
RR)
(tappering
- Keluhan
off) 4x10
subjektif
mg/ hari pada
- Pemeriksaa
hari ke 5
n
sampai 5 hari
berikutnya,
neurologis
total 10 hari.
2. Mekobalami
n 3x500 mcg/
hari
Non
medikamentosa :
1. Konsul rehab
medik
fisioterapi

Educations
- Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga tentang
penyakit pasien
- Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga tentang
terapi atau
pengobatan untuk
pasien
- Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga pasien
tentang prognosis
penyakit

RPD :
- Tidak pernah mengeluh
seperti ini sebelumnya
- HT (-), DM (-)
RPK : riwayat HT (-),
stroke (-), vertigo (-), DM
(+)
Rsos:
- Bekerja dari jam 07.3015.00
- Minum kopi (+)
- Merokok (+)
Pem. Fisik Status
Generalis:
- Keadaan Umum: baik
- VS: TD: 110/70
mmHg, N 92 x/menit, T
36C, RR 24x/menit
- Status generalis lain:
tidak dilakukan
Status Neurologis :
- GCS 4/5/6
- Meningeal Sign: Kaku
kuduk -, brudzinski I
N. Cranialis : PBI
diameter 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
N. Trigeminus 1, 2, 3
dextra berkurang
N. Fasialis dextra :
Motorik

oksipitofrontalis :
menurun
Motorik orbikularis
okuli : menurun
Motorik orbikularis oris
: menurun
N. Cranialis lain: dbn
Motorik
5
5

5
5

Sensorik: rangsang raba


: dbn
Reflek fisiologi
BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
KPR: +2/+2
APR: +2/+2
Reflek Patologi:
Lengan : H/T -/Tungkai : Babinski -/-,
Chaddock -/-, Gordon
-/-, Opph -/ Sistem otonom : BAK
seperti biasa, BAB (-)
sdh satu minggu
Keluhan lain : -