Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK BUTA WARNA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wahyudi
Tempat, tanggal lahir : Balai Tangah, 08 April 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gatot Subroto gang Maleer 4 Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak buta warna, sesuai dengan hasil
pemeriksaan dokter yang saya lampirkan. Pernyataan ini saya buat sebagai
salah satu syarat untuk mendaftar di Politeknik Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 13 Juli 2016


Yang membuat pernyataan,

Wahyudi