Anda di halaman 1dari 10

Nomor

Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Tugas Belajar
Kepada
Yth. Walikota Baubau
diBaubau
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ASRIYATI SYAHRUL, S.Si
NIP
: 19811104 201101 2 010
Tempat / Tanggal lahir
: Baubau,04 November 1981
Pangkat / Golongan
: Penata Muda TK I, III/b
Jabatan
: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau
Alamat
: Jl. Labuke Kel.Melai Kota Baubau
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak,kiranya yang bertanda
dapat diberi izin tugas belajar pada Universitas Muslim Indonesia Program
Studi stitut Apoteker di Makassar
Untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak yang bertanda turut lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rekomendasi mengikuti Pendidikan;


Surat Pernyataan Sanggup Membiayai Pendidikan;
Surat Pernyataan Tidak Pindah Wilayah Kerja;
Keterangan Aktif Kuliah;
DP3 1 (satu) Tahun Terakhir;
Rekap Daftar Hadir 1 (satu) Tahun Terakhir;
Foto copy SK Pengangkatan sebagai CPNSD;
Foto copy SK Pangkat Terakhir;
Foto copy ijazah terakhir.

Demikian permohonan ini yang bertanda ajukan semoga mendapat restu dari
Bapak dan diucapkan terima kasih.

Baubau, 14 Juli 2016


Mengetahui :
Direktur RSUD Kota Baubau

dr. H. HASMUDIN, Sp.B


NIP. 19650510 199703 1 008

Hormat Yang Bertanda

ASRIYATI SYAHRUL, S.Si


NIP. 19811104 201101 2 010

SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH WILAYAH


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

ASRIYATI SYAHRUL, S.Si

Nip

19811104 201101 2 010

Pangkat / Golongan :

Penata Muda TK I, III/b

TTL

Baubau,04 November 1981

Agama

Islam

Unit Kerja

RSUD Kota Baubau

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai pendidikan pada


Universitas Muslim Indonesia (UMI) Makassar Program Studi Apoteker bersedia
mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan dan tidak pindah wilayah
Kota Baubau, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun setelah lulus.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baubau, 14 Juli 2016
Yang membuat

ASRIYATI SYAHRUL, S.Si


NIP. 19811104 201101 2 010

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBIAYAI PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ASRIYATI SYAHRUL, S.Si

NIP

: 19811104 201101 2 010

Pangkat / Golongan

: Penata Muda TK I, III/b

Jabatan
Alamat

: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau


: Jl. Labuke Kel.Melai Kota Baubau

Menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan pada :


Program Studi

: Apoteker

Perguruan Tinggi

: Universitas Muslim Indonesia di Makassar

Dengan ini saya menyatakan bahwa, segala biaya yang dikeluarkan selama mengikuti
pendidikan dimaksud adalah tanggungan pribadi dan tidak akan membebani Pemerintah
Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 14 Juli 2016


Mengetahui :
Direktur RSUD Kota Baubau

dr. H. HASMUDIN, Sp.B


NIP. 19650510 199703 1 008

Hormat Yang Bertanda

ASRIYATI SYAHRUL, S.Si


NIP. 19811104 201101 2 010

Baubau, 14

Juli 2016
Kepada
Nomor

Yth. Direktur RSUD Kota Baubau

Lampiran :
Perihal

di-

: Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Baubau

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ASRIYATI SYAHRUL, S.Si

NIP

: 19811104 201101 2 010

Tempat / Tanggal Lahir : Baubau,04 November 1981


Pangkat / Golongan

: Penata Muda TK I, III/b

Jabatan

: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau

Alamat

: Jl. Labuke Kel.Melai Kota Baubau

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya yang bertanda


dapat diberi Rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan Profesi Apoteker di
tahun 2016/2017.
Demikian permohonan ini yang bertanda ajukan semoga mendapat restu dari
Bapak dan atasnya di ucapkan terimakasih.

Yang bermohon,

ASRIYATI SYAHRUL, S.Si


NIP. 19811104 201101 2 010

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl.Drs.H La Ode Manarfa No. (0402)2825356, 2825357 Fax. (0402)2825356

Email : Rsudbaubau@yahoo.com

Nomor
Lampiran
Perihal

Baubau, 14 Juli 2016


Kepada
:
Yth. Walikota Baubau
:
di: Rekomendasi Mengikuti Pendidikan
Baubau
REKOMENDASI
Menindak lanjuti surat Sdr.(i) ASRIYATI SYAHRUL, S.Si perihal
Permohonan Tugas Belajar tanggal 14 Juli 2016, maka kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama
: dr. H. Hasmudin, Sp.B
NIP
: 19650510 199703 1 008
Pangkat golongan / ruang : Pembina, IV/a
Jabatan
: Direktur RSUD Kota Baubau
Unit kerja
: RSUD Kota Baubau
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama
NIP
Pangkat golongan / ruang
Jabatan
Unit kerja

: ASRIYATI SYAHRUL, S.Si


: 19811104 201101 2 010
: Penata Muda TK I, III/b
: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau
: RSUD Kota Baubau

Untuk mengikuti pendidikan Profesi Apoteker pada Universitas Muslim


Indonesia (UMI) Makassar Tahun Akademik 2016 / 2017 dan selanjutnya
kami usulkan untuk diberikan Tugas Belajar.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk menjadi bahan proses
selanjutnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur RSUD Kota Baubau

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP. 19650510 199703 1 008


Tembusan
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Kota Baubau
2. Arsip
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Tugas Belajar

Kepada
Yth. Walikota Baubau
diBaubau
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: HASNA, S. Farm
NIP
: 19631111 198503 2 007
Tempat / Tanggal lahir
: Nganganaumala, 11 Nopember 1963
Pangkat / Golongan :
Penata Tk.I, III/d
Jabatan
: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau
Alamat
: Jl. Wakaaka No. 70, Kel. Nganganaumala Kota Baubau
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak,kiranya yang bertanda dapat diberi izin
tugas belajar pada Institusi Sains Teknologi Nasional (ISTN) Program Studi Apoteker di
Jakarta.
Untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak yang bertanda turut lampirkan :
1. 1.Rekomendasi mengikuti Pendidikan;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membiayai Pendidikan;
3. Surat Pernyataan Tidak Pindah Wilayah Kerja;
4. Keterangan Aktif Kuliah;
5. DP3 1 (satu) Tahun Terakhir;
6. Rekap Daftar Hadir 1 (satu) Tahun Terakhir;
7. Foto copy SK Pengangkatan sebagai CPNSD;
8. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
9. Foto copy ijazah terakhir.
10. Foto copy KTP
Demikian permohonan ini yang bertanda ajukan semoga mendapat restu dari Bapak dan
atasnya diucapkan terima kasih.
Baubau, 08 Oktober 2014
Mengetahui :
Direktur RSUD Kota Baubau

Hormat Yang Bertanda

dr. H. HASMUDIN, Sp.B


NIP. 19650510 199703 1 008

HASNA, S. Farm
NIP. 19631111 198503 2 007

SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH WILAYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: HASNA, S. Farm
Nip
: 19631111 198503 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I, III/d
TTL
: Nganganaumala, 11 Nopember 1963
Agama
: Islam
Unit Kerja
: RSUD Kota Baubau
Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai pendidikan pada Institusi
Sains Teknologi Nasional (ISTN) Jakarta Program Studi Apoteker bersedia
mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan dan tidak pindah wilayah
Kota Baubau, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun setelah lulus.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baubau, 08 Oktober 2014
Yang membuat
HASNA, S. Farm
NIP. 19631111 198503 2 007

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBIAYAI PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: HASNA, S. Farm
NIP
: 19631111 198503 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan
: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau
Alamat
: Jl. Wakaaka No. 70, Kel. Nganganaumala Kota Baubau
Menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan pada :
Program Studi
: Apoteker

Perguruan Tinggi

: Instusi Sains Teknologi Nasional (ISTN) Jakarta

Dengan ini saya menyatakan bahwa, segala biaya yang dikeluarkan selama mengikuti
pendidikan dimaksud adalah tanggungan pribadi dan tidak akan membebani Pemerintah
Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Baubau, 08 Oktober 2014
Mengetahui :
Direktur RSUD Kota Baubau

Hormat Yang Bertanda

dr. H. HASMUDIN, Sp.B


NIP. 19650510 199703 1 008

HASNA, S. Farm
NIP. 19631111 198503 2 007

Baubau, 10 Juni 2014


Kepada
Nomor
:
Yth. Direktur RSUD Kota Baubau
Lampiran :
diPerihal
: Permohonan Melanjutkan Pendidikan
Baubau
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Pangkat / Golongan
Jabatan
Alamat

:
:
:
:
:
:

HASNA, S. Farm
19631111 198503 2 007
Nganganaumala, 11 Nopember 1963
Penata Tk.I, III/d
Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau
Jl. Wakaaka No. 70, Kel. Nganganaumala Kota Baubau

Dengan ini mengjukan permohonan kepada Bapak, kiranya yang bertanda dapat diberi
Rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan Profesi Apoteker di tahun 2014/2015.
Demikian permohonan ini yang bertanda ajukan semoga mendapat restu dari Bapak dan
atasnya di ucapkan terimakasih.

Baubau, 08 Oktober 2014


Yang bermohon,
HASNA, S. Farm
NIP. 19631111 198503 2 007

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl.Drs.H La Ode Manarfa No. (0402)2825356, 2825357 Fax. (0402)2825356

Email : Rsudbaubau@yahoo.com
Baubau, 08 Oktober 2014
Kepada
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Rekomendasi Mengikuti Pendidikan

Yth. Walikota Baubau


diBaubau

REKOMENDASI
Menindak lanjuti surat Sdr.(i) ASFIANI RAHMA, S.Si perihal Permohonan Tugas Belajar
tanggal 10 Juni 2014, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. H. Hasmudin, Sp.B
NIP
: 19650510 199703 1 008
Pangkat golongan / ruang
:
Jabatan
: Direktur RSUD Kota Baubau
Unit kerja
: RSUD Kota Baubau
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama
: HASNA, S. Farm
NIP
: 19631111 198503 2 007
Pangkat golongan / ruang
: Penata Tk.I, III/d
Jabatan
: Staf Inst. Farmasi RSUD Kota Baubau

Unit kerja

: RSUD Kota Baubau

Untuk mengikuti pendidikan Profesi Apoteker pada Institusi Sains Teknologi Nasional
(ISTN) Jakarta Tahun Akademik 2014 / 2015 dan selanjutnya kami usulkan untuk diberikan
Tugas Belajar.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk menjadi bahan proses selanjutnya dan dapat
dipergunkan sebagaimana mestinya.
Direktur RSUD Kota Baubau
dr. H. Hasmudin, Sp.B
NIP. 19650510 199703 1 008
Tembusan
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Kota Baubau
4. Arsip