Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN Gastroenteritis
DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS
No. Register
Ruang
Tgl/ jam MRS
Tgl pengkajian
Dignosa medis
I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 201745892
: Kenanga
: 22 Oktober 2015, jam 11.30 WIB
: 23 Oktober 2015
: Gastroenteritis

: Ny.K
: Perempuan
: 45 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SLTA
: Ibu rumah tangga
:

b. Penanggung Jawab
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
hubungan dengan klien
alamat

: Tn.J
: Laki-laki
: 50 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SMA
: Swasta
: suami
: Jln. Pajajaran no.70

II. RIWAYAT KESEHATAN


a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien
BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( 500cc),warna dan bau khas

feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga


mengatakan badannya panas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga
tidak pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi,
dan penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI
No
1.

Pola Aktivitas
Nutrisi
- Makan

2.

3.

Minum

Di Rumah
- 3x/ hari dengan porsi
sedang ( 8 sendok
makan) Nasi, lauk, sayur
- Air putih 7 gelas/
hari ( 1500 cc)

Di RS
- 3x/ hari dengan porsi
sedang ( 4 sendok makan)
bubur merah

- air putih 7 gelas / hari


( 1500 cc )

Pola Eliminasi
- BAB

- 1 2x / hari, dengan
konsisten lunak dan
berwarna kuning

- 4 5x / hari, dengan
konsisten cair

- 6 7x / hari ( 1400
cc) berwarna kuning
jernih

- 6 7x / hari ( 1400 cc)


berwarna kuning jernih

BAK

Aktivitas Fisik

- Klien biasanya
- Klien hanya
bekerja sebagai ibu rumah menghabiskan waktunya di
tangga dan waktu
tempat tidur
senggang biasanya
digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya

4.

Istirahat Tidur

- Klien tidur 10 jam /


hari menggunakan kasur,
bantal, guling, dengan
penerangan terang

- Klien tidur 12 jam / hari


menggunakan kasur dengan
peneranga terang

5.

Personal Hygiene
- Mandi

2x / hari

3x/ minggu
2x / hari
2x / hari

- 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
- 1x / hari
- 1x / hari
- 1x / hari

Keramas
Gosok Gigi
Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL


a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri
Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya
sebagai cobaan dari Tuhan
Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat
beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya
kembali.
Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari
seorang suami
c.

Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual
Klien beragama Islam.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran

: Composmentis

c. TTV
:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit
- Suhu : 37,5 C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah
: Tenang
- Rambut
: Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah
: Simetris, tidak ada luka
- Mata
: Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat
membuka mata secara spontan
- Hidung
: Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
Secret.
- Mulut
: Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga
: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
- Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
e. Thorax
- Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi
: Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
f.

Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi

: Bentuk perut datar


: Bising usus 14x / menit
: Suara hipertimpani
: Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
- Atas
1: Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan,
tonus otot 5 I 5
- Bawah 1: Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI. DATA PENUNJANG
- HB
: 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU
: 36
- Widal
: TO : TH : VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2
VIII. DATA SENJANG
DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas
DO : - Keluhan utama Lemah
- Suhu : 37,5 C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit
- RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA
Nama
Dx. Medis

: Ny.K
: Gastroenteritis

NO
DATA
PENYEBAB
1. Ds:
Kehilangan cairan sekunder
- Klien mengatakan diare 2 hari
akibat diare.
- Klien mengatakan saat BAB
feses
klien
encer
dan
berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X
dalam sehari.
- Klien mengatakan mengonsumsi
makanan pedas sebelumnya.
Do:
- Keluhan utama lemah
- Konsistensi fases cair
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun

2.

MASALAH
Ketidak
seimbangan cairan
dan elektrolit.

dan

Ds:
- Klien mengatakan badan panas
Do:
- Keluhan utama lemah
- - S : 37,5 OC
- - N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- - RR : 20 X/menit

Proses infeksi penyakit

Peningkatan suhu
tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No

DIAGNOSA MEDIS

1.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan


sekunder.

2.

Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama
: Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis
No
DIAGNOSA
1.
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan
dengan kehilangan
cairan sekunder.

TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
dalam waktu 1X24
jam diharapkan :
- TTV dalam batas
normal
- Tidak ada tandatanda dehidrasi
- Frekuensi BAB 1X /
hari

INTERVENSI
1. Pantau tanda dan
gejala dehidrasi.

2. Pantau input dan


output.
3. Bina hubungan
saling percaya.
4. Pemberian cairan
parenteral sesuai
dengan umur.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.

2.

Hipertermi
brerhubungan
dengan proses
infeksi penyakit.

Setelah diberikan
tindakan keperawatan
dalam waktu 1X24
jam diharapkan :
- Suhu tubuh normal
- Keluhan utama
kembali normal
- Demam klien turun

1.Bina hubungan salin


percaya.
2. Berikan kompres
pada klien.

RASIONAL
1.Penurunan volume cairan
dan elektrolit menyebabkan
dehidrasi jaringan.
2.Dehidrasi dapat
meningkatkan laju filtasi
glomerulus.
3.Mempermudah
melakukan intervensi
selanjutnya.
4.Pemberian cairan secara
cepat dapat sebagai
penganti cairan yang
hilang.
5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.

1.Mempermudah
melakukan intervensi
selanjutnya.
2.Membantu menurunkan
suhu tubuh klien.
3.Membantu mengurangi
penguapan pada tubuh.

3.Anjurkan klien untuk


memakai baju tipis dan
dapat menyerap
keringat.

4.Menganti cairan yang


hilang.

4.Anjurkan klien
minum sedikit tapi

5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.

sering.
5.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No
dx
1.

2.

Tgl/jam
22/10/15
09.00

22/10/15
11.00

Implementasi

Tgl/ja
Evaluasi
m
1. Memantau TTV
23/10 S : Klien mengatakan diare
2. Memantau intake dan /15
dan panas
output dengan memperhatikan 08.00 O : Keluhan utama hilang,
tetesan infus dan BAB, BAK
diare berkurang 3-4x/hari,
klien
panas, T = 120/70 mmHg,
3. Membina hubungan saling
S = 37 C
percaya dengan klien
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5

1.

Memberikan
cairan 24/10
parentera
Membina /15
hubungan saling percaya 08.00
antara perawat dengan
klien.

2.

Memberikan kompres
pada klien.

3.

Membantu
pakaian klien

4.

menggati

Memberi klien minum

Mengkolaborasikan dengan
dokter dengan memasang
infus pada klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.

S : Klien mengatakan diare


sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O : keluhan utama hilang,
diare cair tapi berampas,
frekuensi 1-2 x/hari, panas
hilang, T=120/80 mmHg,
S=36,5 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

ttd