K
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN Gastroenteritis
DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS
No. Register
Ruang
Tgl/ jam MRS
Tgl pengkajian
Dignosa medis
I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: 201745892
: Kenanga
: 22 Oktober 2015, jam 11.30 WIB
: 23 Oktober 2015
: Gastroenteritis
: Ny.K
: Perempuan
: 45 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SLTA
: Ibu rumah tangga
:
b. Penanggung Jawab
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
hubungan dengan klien
alamat
: Tn.J
: Laki-laki
: 50 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SMA
: Swasta
: suami
: Jln. Pajajaran no.70
Pola Aktivitas
Nutrisi
- Makan
2.
3.
Minum
Di Rumah
- 3x/ hari dengan porsi
sedang ( 8 sendok
makan) Nasi, lauk, sayur
- Air putih 7 gelas/
hari ( 1500 cc)
Di RS
- 3x/ hari dengan porsi
sedang ( 4 sendok makan)
bubur merah
Pola Eliminasi
- BAB
- 1 2x / hari, dengan
konsisten lunak dan
berwarna kuning
- 4 5x / hari, dengan
konsisten cair
- 6 7x / hari ( 1400
cc) berwarna kuning
jernih
BAK
Aktivitas Fisik
- Klien biasanya
- Klien hanya
bekerja sebagai ibu rumah menghabiskan waktunya di
tangga dan waktu
tempat tidur
senggang biasanya
digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya
4.
Istirahat Tidur
5.
Personal Hygiene
- Mandi
2x / hari
3x/ minggu
2x / hari
2x / hari
- 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
- 1x / hari
- 1x / hari
- 1x / hari
Keramas
Gosok Gigi
Ganti Pakaian
Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. TTV
:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit
- Suhu : 37,5 C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah
: Tenang
- Rambut
: Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah
: Simetris, tidak ada luka
- Mata
: Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat
membuka mata secara spontan
- Hidung
: Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
Secret.
- Mulut
: Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga
: Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
- Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
e. Thorax
- Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi
: Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
f.
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
g. Ekstermitas
- Atas
1: Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan,
tonus otot 5 I 5
- Bawah 1: Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI. DATA PENUNJANG
- HB
: 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU
: 36
- Widal
: TO : TH : VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2
VIII. DATA SENJANG
DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas
DO : - Keluhan utama Lemah
- Suhu : 37,5 C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit
- RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
ANALISA DATA
Nama
Dx. Medis
: Ny.K
: Gastroenteritis
NO
DATA
PENYEBAB
1. Ds:
Kehilangan cairan sekunder
- Klien mengatakan diare 2 hari
akibat diare.
- Klien mengatakan saat BAB
feses
klien
encer
dan
berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X
dalam sehari.
- Klien mengatakan mengonsumsi
makanan pedas sebelumnya.
Do:
- Keluhan utama lemah
- Konsistensi fases cair
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
2.
MASALAH
Ketidak
seimbangan cairan
dan elektrolit.
dan
Ds:
- Klien mengatakan badan panas
Do:
- Keluhan utama lemah
- - S : 37,5 OC
- - N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- - RR : 20 X/menit
Peningkatan suhu
tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No
DIAGNOSA MEDIS
1.
2.
TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
dalam waktu 1X24
jam diharapkan :
- TTV dalam batas
normal
- Tidak ada tandatanda dehidrasi
- Frekuensi BAB 1X /
hari
INTERVENSI
1. Pantau tanda dan
gejala dehidrasi.
2.
Hipertermi
brerhubungan
dengan proses
infeksi penyakit.
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
dalam waktu 1X24
jam diharapkan :
- Suhu tubuh normal
- Keluhan utama
kembali normal
- Demam klien turun
RASIONAL
1.Penurunan volume cairan
dan elektrolit menyebabkan
dehidrasi jaringan.
2.Dehidrasi dapat
meningkatkan laju filtasi
glomerulus.
3.Mempermudah
melakukan intervensi
selanjutnya.
4.Pemberian cairan secara
cepat dapat sebagai
penganti cairan yang
hilang.
5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.
1.Mempermudah
melakukan intervensi
selanjutnya.
2.Membantu menurunkan
suhu tubuh klien.
3.Membantu mengurangi
penguapan pada tubuh.
4.Anjurkan klien
minum sedikit tapi
5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.
sering.
5.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.
2.
Tgl/jam
22/10/15
09.00
22/10/15
11.00
Implementasi
Tgl/ja
Evaluasi
m
1. Memantau TTV
23/10 S : Klien mengatakan diare
2. Memantau intake dan /15
dan panas
output dengan memperhatikan 08.00 O : Keluhan utama hilang,
tetesan infus dan BAB, BAK
diare berkurang 3-4x/hari,
klien
panas, T = 120/70 mmHg,
3. Membina hubungan saling
S = 37 C
percaya dengan klien
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
1.
Memberikan
cairan 24/10
parentera
Membina /15
hubungan saling percaya 08.00
antara perawat dengan
klien.
2.
Memberikan kompres
pada klien.
3.
Membantu
pakaian klien
4.
menggati
Mengkolaborasikan dengan
dokter dengan memasang
infus pada klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.
ttd