TIROID KANKER TUMOR BOARD

Manajemen Agresif metastatik Papillary Kanker Tiroid Melibatkan Metode Pengobatan

Beberapa
Wendy Sacks
PRESENTASI KASUS
Pasien adalah pria 37 tahun yang menemukan benjolan menyakitkan di lehernya pada Maret
2010. Sebuah ultra sound mengungkapkan nodul tiroid kanan sisi 4 cm dengan mikrokalsifikasi;
jarum halus hasil aspirasi yang mencurigakan untuk kanker tiroid papiler (PTC). Ia menjalani
tiroidektomi pada bulan April dan ditemukan memiliki multifokal, bilateral, garis tengah PTC
dengan nodul sisi kanan dominan berukuran 5,8 cm. Ada invasi lymphovascular, perpanjangan
extrathyroidal tumor dan perluasan tumor ke dalam jaringan lunak melalui kelenjar getah bening.
Tumor melibatkan lima dari enam kelenjar getah bening leher kiri, dengan ekstensi ekstranodal.
karsinoma metastasis melibatkan enam dari tujuh kelenjar getah bening pretracheal regional.
Diagnosis patologis adalah pT3b, pN1b, PMX. Postop- eratively, sebuah tiroglobulin serum (Tg)
adalah> 3000 ng / ml. Pasien dimulai pada levothyroxine untuk menekan TSH. Pasca operasi, ia
memiliki CT scan leher dan dada dengan administrasi sengaja bahan kontras, yang menunjukkan
penyakit metastasis difus bilateral seluruh kedua bidang paru-paru serta mediastinum dan
supraklavikula nopathy lymphade- konsisten dengan penyakit metastasis.
Dia disajikan kepada lembaga kami untuk pendapat kedua tentang pengelolaan berkelanjutan
dari kanker tiroid nya. Dia memiliki limfadenopati teraba dan USG dilakukan di kantor
mengungkapkan ganas limfadenopati melibatkan tingkat difus II, III, dan IV dalam rantai
jugularis kanan dan tingkat II sampai IV dalam rantai jugularis kiri. Karena ia telah diberikan
kontras yodium untuk CT scan, yodium radioaktif (RAI) pengobatan ditunda. Bilateral dissecleher sentral dan lateral
tions yang direkomendasikan, dan ini dilakukan di lembaga lain. Sebanyak 22 dari 54 kelenjar
getah bening ditemukan memiliki PTC metastasis. Lima bulan kemudian, ia menerima 155 mCi
dari 131I. Sebuah RAI seluruh tubuh scan (WBS) yang dilakukan 9 hari kemudian menunjukkan
serapan menyebar di parenkim paru serta di kedua sisi leher, anterior mediastinum, dan daerah

klavikularis supra tepat. Pada bulan Maret 2011, Tg adalah 134 ng / ml, TgAb <0,4 U / ml, dan
TSH 0,11 mIU / L.
Pasien kembali ke lembaga kami tahun berikutnya. Untuk lebih menilai sejauh mana penyakit
keterlibatan pemerintah, ia menjalani suara leher resolusi tinggi ultra dan ulangi pengujian
tiroglobulin. Suara ultra leher menunjukkan massa yang melapisi trakea berukuran 2 cm dan
biopsi dikonfirmasi PTC metastasis. Ada dua (<1 cm) kelenjar getah bening kecil di leher
lateralis kanan. tingkat Tg nya adalah 88 ng / ml, TgAb
<0,4 U / ml, dan TSH <0,01 mU / L.
Data klinis pasien ditinjau oleh mul- tidisciplinary kelembagaan Kanker Tiroid Tumor Dewan,
yang terdiri dari ahli endokrin, ahli bedah, spesialis kedokteran nuklir, ahli onkologi, ahli
onkologi radiasi, dan ahli patologi. Atas dasar rekomendasi konsensual mereka, pasien menjalani
reseksi massa atasnya trakea, yang menunjukkan lesi pengukuran metastasis
2,5 cm dengan 1,0 cm dengan 1 cm yang terdiri dari satu kelenjar getah bening dan jaringan
lunak. Operasi ini diikuti oleh dosis kedua RAI (209 mCi) setelah stimulasi TSH manusia
rekombinan. 7 hari pasca-RAI WBS menunjukkan serapan di tempat tidur tiroid yang tepat dan
serapan menyebar di paru-paru. Scan FDG-PET menunjukkan moderat
berlanjut ke halaman berikutnya
kegiatan di wilayah paratrakeal kanan berukuran 4 mm, sesuai dengan kelenjar getah bening 1,5
cm pada simultan CT scan. Karena penyakit metastatik makroskopik persisten di leher, beberapa
di antaranya telah terdiferensiasi berdasarkan PET positif, eksternal-beam terapi radiasi (EBRT)
itu rekomendasi-rekomendasi diperbaiki. Dia menerima 5940 cGy untuk tiroid nya
menggunakan terapi radiasi intensitas-termodulasi (IMRT).
Satu tahun kemudian, Tg nya 126 ng / ml dan TgAb <0,4 U / ml. FDG-PET pencitraan
menunjukkan metabolisme menurun aktivitas di lokasi kelainan sebelum di leher kanan sesuai
dengan penurunan ukuran kelenjar getah bening pada CT scan. pencitraan paru menunjukkan
micronodules relatif stabil di kedua paru-paru, dengan nodul terbesar menurun dalam ukuran
dari 7 mm sampai 3 mm. Scan 123I menunjukkan serapan gigih dalam paru-paru, dan dia

diperlakukan dengan dosis lain 250 mCi dari RAI, yang mengakibatkan dosis kumulatif 614 mCi
dari 131I. Paru-paru dan dua daerah di leher kanan mengambil yodium pada 7-hari WBS
posttreatment.
ANALISIS DAN KOMENTAR
Pemuda ini awalnya disajikan dengan biologis agresif namun secara histologis berbeda
metastasis kanker tiroid untuk kompartemen tengah dan kelenjar getah bening leher lateral,
jaringan lunak leher rahim, dan paru-paru. Dia memiliki penyakit persisten di lehernya meskipun
reseksi luas metastasis kelenjar getah bening dan satu pengobatan dengan RAI. Meskipun tingkat
Tg menurun dengan penekanan hormon tiroid pasca operasi, tingkat yang lebih tinggi yang
konsisten dengan penyakit metastasis jauh. Tujuan utama untuk pengobatan yang sedang
berlangsung adalah untuk menurunkan angka kesakitan dari potensi penyakit metastasis invasif
pada pembuluh besar di leher dan trakea dan untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara
keseluruhan meskipun penyakit metastasis paru.
Mayoritas pasien di bawah usia 45 tahun yang telah dibedakan kanker tiroid terbatas tiroid
dengan keterlibatan kelenjar getah bening memiliki prognosis yang sangat baik. Kehadiran ses
metastasi jauh ke paru-paru pada saat diagnosis awal tidak umum dan dilaporkan antara 3% dan
15%. Meskipun ada banyak sistem pementasan yang berbeda, pedoman American Thyroid
Association merekomendasikan penggunaan sistem pementasan UICC / AJCC TNM untuk
berbeda- karsinoma tiroid entiated (1,2). Pasien yang lebih muda dari 45 tahun yang memiliki
metastasis jauh yang diklasifikasikan sebagai tahap II dengan 100% 5-tahun penyakit tertentu
survival (DSS), sedangkan pasien di atas usia 45 dengan
metastasis jauh adalah stadium IV, yang memberikan 51% 5 tahun DSS. faktor prognostik yang
baik pada pasien dengan metastasis paru termasuk usia muda (<45 tahun), metastasis paru
mikronodular, kontrol lokal yang lengkap, dan penyakit RAI-sensitif. fitur cal Clinicopathologiyang memberi prognosis buruk termasuk usia lebih dari 70 tahun, metastasis jauh tidak terbatas
pada paru-paru, macronodular metastasis paru-paru (> 2 cm), kelenjar getah bening metastasis>
3 cm, histologi folikel, dan komponen berdiferensiasi buruk di primer neoplasma tiroid.
Beberapa ulasan kelembagaan melaporkan DSS 10 tahun secara signifikan lebih baik bagi pasien

yang lebih muda dengan metastasis paru dibandingkan pasien yang lebih tua, mulai dari 94%
sampai 100% dan 36% 46%, masing-masing (3-8).
Sebuah tinjauan retrospektif terbaru dari Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
mengidentifikasi 52 pasien dari 1.810 (2,9%) dirawat 1985-2006 dengan metastasis jauh pada
saat diagnosis awal dengan laki-laki: dominasi perempuan 3: 2. Mirip dengan pasien kami,
mayoritas rakyat mereka dengan metastasis paru memiliki PT3 atau penyakit yang lebih tinggi
(77%) dan keterlibatan kelenjar getah bening, terutama di kompartemen lateral (75%).
Pengobatan termasuk jumlah ectomy thyroid dengan reseksi kelenjar getah bening diikuti oleh
RAI. 5 tahun secara keseluruhan dan kelangsungan hidup penyakit-spesifik dari seluruh kohort
(termasuk paru dan extrapulmo- metastasis nary) adalah 65% dan 62%, masing-masing.
berlanjut ke halaman berikutnya
Dari pasien di bawah usia 45 tahun dengan metastasis paru, tidak meninggal karena kanker tiroid
setelah median follow-up dari 80 bulan (kisaran, 18-188), untuk 100% 5 tahun DSS, sedangkan
pasien di atas usia 45 tahun memiliki 56% 5 tahun DSS. Seperti yang diharapkan, pasien dengan
metastasis paru iodine-avid memiliki lebih DSS 5 tahun dibandingkan dengan mereka yang noniodine- avid metastasis (85% dan 62%, masing-masing). angka yang lebih tinggi dari pasien di
bawah usia 45 memiliki metastasis paru yodium-avid dibandingkan dengan mereka yang berusia
di atas 45 (P = 0.049) (9).
EBRT digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal dan mencegah kekambuhan, terutama pada
pasien dengan ekstensi kotor extrathy- roidal, atau kegagalan lokal meskipun operasi yang
memadai dan RAI tepat. Hal ini juga dipertimbangkan pada pasien dengan dibedakan atau pulau
karsinoma tiroid buruk dengan ekstensi extrathyroidal minimal atau bahkan pada mereka tanpa
ekstensi extrathyroidal dan margin dekat, di mana tidak ada operasi lebih lanjut mungkin. EBRT
memiliki morbiditas yang signifikan dan biasanya disediakan untuk pasien berisiko tinggi untuk
tumor kekambuhan dan orang-orang dengan penyakit residual kotor. Akut (0 sampai 6 bulan)
efek samping EBRT termasuk gitis esopha-, disfagia, eritema, dan kebutuhan untuk tomy
tracheos-, sementara komplikasi akhir (6 bulan sampai 2 tahun) termasuk xerostomia, stenosis
esofagus, trakea penyempitan, stenosis karotis, dan brakialis Mu plexopa-. IMRT menawarkan

intensifikasi dosis sekaligus mengurangi efek samping dari pengobatan dengan menghindari atau
mengurangi paparan jaringan normal dan struktur kritis
seperti esofagus (10,11). Karena kurangnya calon, uji klinis acak, manfaat dari EBRT, terutama
pada pasien di bawah 45 tahun, tidak pasti. Namun demikian, seperti yang dilakukan pada pasien
kami, EBRT harus dipertimbangkan pada pasien dengan perkembangan lokal yang signifikan
setelah terapi RAI.
Pasien kami mendekati dosis maksimum RAI luar yang risiko leukemia dan keganasan
meningkat sekunder lainnya, sehingga risiko mungkin lebih besar daripada manfaat. Pilihan
lainnya, seperti terapi yang ditargetkan menggunakan inhibitor tirosin kinase (TKI), harus
dipertimbangkan. uji klinis menggunakan TKI untuk karsinoma tiroid telah menunjukkan
stabilisasi penyakit pada 50% sampai 70% dari pasien, tapi respon cenderung terbatas untuk 2
sampai 3 tahun, setelah itu penyakit berlangsung (12-14). Karena respon berumur pendek ini,
seringkali sulit untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi TKI. Kami akan
mempertimbangkan TKI pada pasien kami ketika waktu dua kali lipat dari nodul paru kurang
dari 1 tahun.
kesimpulan
Sementara mayoritas pasien dengan kanker tiroid dibedakan dapat disembuhkan, perilaku
biologis kanker bervariasi secara substansial. Kami menyajikan kasus jarang seorang pemuda
dengan PTC agresif dengan luas keterlibatan kelenjar getah bening dan paru-paru metastasis.
Meskipun penyakit lanjut, ia memiliki prognosis yang cukup baik karena ia masih muda dan
tumor yodium-avid.
Referensi
1. Edge SE, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A III, eds. AJCC
cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010.
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver
B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American
Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214.

3. Casara D, Rubello D, Saladini G, Masarotto G, Favero A, Girelli ME, Busnardo B. Different
features of pulmonary metastases in differentiated thyroid cancer: natural history and
multivariate statistical analysis of prognostic variables. J Nucl Med 1993;34:1626-31.
4. Haq M, Harmer C. Differentiated thyroid carcinoma with distant metastases at
presentation: prognostic factors and outcome. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63:8793.
5. Sugitani I, Fujimoto Y, Yamamoto N. Papillary thyroid carcinoma with distant
metastases: survival predictors and the importance of local control. Surgery
2008;143:35-42.
6. Lee J, Soh EY. Differentiated thyroid carcinoma presenting with distant metastasis
at initial diagnosis: clinical outcomes and prognostic factors. Ann Surg
2010;251:114-9.
7. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Differentiated thyroid cancer presenting initially
with distant metastasis. Am J Surg 1997;174:474-6.
8. Showalter TN, Siegel BA, Moley JF, Baranski TJ, Grigsby PW. Prognostic factors in patients
with well-differentiated thyroid cancer presenting with pulmonary metastasis. Cancer Biother
Radiopharm 2008;23:655-9.
9. Nixon IJ, Whitcher MM, Palmer FL, Tuttle RM, Shaha AR, Shah JP, Patel SG,
Ganly I. The impact of distant metastases at presentation on prognosis in patients
with differentiated carcinoma of the thyroid gland. Thyroid 2012;22:884-9. Epub
July 24, 2012.
10. Brierley J, Sherman E. The role of external beam radiation and targeted therapy
in thyroid cancer. Semin Radiat Oncol 2012;22:254-62.
11.Tuttle RM, Rondeau G, Lee, NY. A risk-adapted approach to the use of
radioactive iodine and external beam radiation in the treatment of welldifferentiated thyroid cancer. Cancer Control 2011;18:89-95.
12. Gupta-Abramson V, Troxel AB, Nellore A, et al. Phase II trial of sorafenib in

advanced thyroid cancer. J Clin Oncol 2008;26:4714-9. Epub June 9, 2008.

13. Kloos RT, Ringel MD, Knopp MV, et al. Phase II trial of sorafenib in metastatic
thyroid cancer. J Clin Oncol 2009;27:1675-84. Epub March 2, 2009.
14. Sherman SI, Wirth LJ, Droz JP, et al. Motesanib diphosphate in progressive
differentiated thyroid cancer. N Engl J Med 2008;359:31-42.