Anda di halaman 1dari 2

Politeknik Perkapalan Negeri

Surabaya - PPNS

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA UJI KOMPETENSI
NAMA LENGKAP
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
ALAMAT

Ima Wigih Kiswahyu


Madiun/25 Oktober 1994
Ds. Gunungsari RT. 05 RW. 01 Kec/Kab. Madiun, Jawa
Timur

PENDIDIKAN TERAKHIR /

D3 Teknik Kelistrikan Kapal/Teknik Kelistrikan Kapal

JURUSAN
INSTITUSI
ALAMAT INSTITUSI

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya


Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo,

TELEPON / FAX.
HANDPHONE
e-MAIL
UNIT YANG DIAJUKAN

Surabaya 60111
(031) 5947186 / (031) 5942887
085785960245
imawigih@gmail.com
Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem
Penerangan Listrik dan Sistem Distribusi Listrik

Dengan ini, saya mengajukan untuk mengikuti pelaksanaan uji kompetensi. Dan
informasi yang disampaikan adalah benar dan tepat. Saya bersedia dan setuju untuk
memberikan informasi tambahan apabila diminta.
Surabaya, 12 Pebruari 2016
Pemohon,

(Ima Wigih Kiswahyu)

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA UJI KOMPETENSI
NAMA LENGKAP
TEMPAT / TANGGAL LAHIR

Ahmad Wasiqul Fikri


Bojonegoro/31 Januari 1996

Politeknik Perkapalan Negeri

Surabaya - PPNS

ALAMAT

Desa Karangan RT/RW.16/04 kec.Kepohbaru


kab.Bojonegoro

PENDIDIKAN TERAKHIR /

D3 Teknik Kelistrikan Kapal/Teknik Kelistrikan Kapal

JURUSAN
INSTITUSI
ALAMAT INSTITUSI

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya


Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo,

TELEPON / FAX.
HANDPHONE
e-MAIL
UNIT YANG DIAJUKAN

Surabaya 60111
(031) 5947186 / (031) 5942887

085707593932
ahmadwasiqulfikri@gmail.com
Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem
Penerangan Listrik dan Sistem Distribusi Listrik

Dengan ini, saya mengajukan untuk mengikuti pelaksanaan uji kompetensi. Dan
informasi yang disampaikan adalah benar dan tepat. Saya bersedia dan setuju untuk
memberikan informasi tambahan apabila diminta.
Surabaya, 12 Pebruari 2016
Pemohon,

(Ahmad Wasiqul Fikri)

Anda mungkin juga menyukai