Kasus NSTEMI

1. Analisa Data

No

Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan
Nyeri Akut

1.

DS:
1) Klien mengatakan Nyeri Dada
selama 2 minggu
2) Nyeri dadanya seperti ditimpa
benda berat
3) Skala nyeri sedang (4)
DO:
1) Nadi : 118 X/menit
2) RR : 30 X/menit
3) Hasil ECG menunjukan
adanya ST depresi

Iskemia miokardium

Infark miokardium

Metabolism anaeob meningkat,

pH sel menurun

Produksi Asam laktat meningkat

Nyri dada selama 2 minggu

Nyeri akut

2.

DS:
1) Klien mengatakan Sesak nafas
DO:
1) Dispnea
2) Penurunan Karbondiaksida
( pCO2 30, 2 mmHg)
3) Takikardia
4) Warna Kulit Abnormal
( Pucat)
5) TD 100/83 mmHg

Iskemik miokard

Aliran darah ke miokard

terganggu

Beban kerja jantung meningkat

Kontraktilitas jantung menurun

Penurunan Cardiac Output

Perembesan cairan ke paru

meningkat

Udema paru

Dispnea

Fungsi Pernafasan menurun

Gangguan Pertukaran gas

Gangguan
Pertukaran Gas

3.

DS:
1) Klien merasa lemah

Iskemia Miokardium

Infark Miokardium

Fungsi Ventrikel kiri menurun,

gangguan kontraktillitas

Perubahan hemodinamika
progresif

Pe menurun perfusi perifer dan

koroner

Intoleran
Aktivitas

DO:
6) Keadaan umum klien lemah
7) TD 100/83 mmHg
8) Di rumah sakit segala aktivitasnya
dibantu orang lain dan tidak dapat
melakukannya sendiri


Hipotensi, Asidosis metabolic dan
hipoksemia

Kelemahan Fisik

Gangguan pemenuhan aktivitas

sehari hari

2. Daftar Prioritas Diagnosa

No Tanggal
Diagnosa Keperawatan
TTD
1
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia
jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
koroner, ditandai dengan Klien mengatakan
Nyeri Dada selama 2 minggu , Nyeri dadanya
seperti ditimpa benda berat , Skala nyeri sedang
(4), Nadi : 118 X/menit , RR : 30 X/menit
2
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan
utama paru, perubahan membran alveolarkapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/
alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan /
perdarahan aktif ) ditandai dengan Dispnea,
Penurunan Karbondiaksida ( pCO2 30, 2
mmHg), Takikardia, Warna Kulit Abnormal
( Pucat)
3
Intoleran aktivitas berhubungan dengan
penurunan perfusi perifer akibat sekunder dari
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokardium dengan kebutuhan ditandai dengan
Keadaan umum klien lemah , TD 100/83
mmHg, aktivitas klien selama dirumah sakit
dibantu orang lain dan tidak dapat
melakukannya sendiri

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa 1
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan terdapat
penurunan nyeri pada dada
Kriteria Hasil
Noc : 1. Pain Control
No Indikator
1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
6

Mengenali onset nyeri

Menjelaskan factor penyebab
Tindakan pertolongan non-analgetik
Menggunakan analgetik dengan tepat
Mengenal gejala nyeri
Melaporkan gejala-gejala kepada
profesional

tenaga

kesehatan

Keterangan
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
Noc : 2. Pain level
No Indikator
1
Melaporkan nyeri
2
Lamanya episode nyeri
3
Respiratory rate
4
Kegelisahan
5
Perubahan Nadi

Keterangan :
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Nic : Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas dan factor presipitasi
2. Kurangi factor presipitasi nyeri
3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi,
non farmakologi, dan interpersonal)
4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Evaluasi kefektivan control nyeri

8. Tingkatkan istirahat
9. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
10. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Nic: Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekwensi
3. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu
4. Tentukan anagesik pilihan tergantung tipe dan beratnya nyeri
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali
6. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
Diagnosa 2
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan terdapat
penurunan nyeri pada dada
Kriteria Hasil
Noc : 1. Cardiopulmonary status
No Indikator
1
2
3
4
5
1
Tekanan darah sistol
2
Takanan darah diastole
3
Respiratory rate
4
Saturasi oksigen
5
Sianosis
6
Dyspnea at rest

Keterangan :
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

1.
2.
3.
4.

NIC : Cardiac Care

Monitor vital sign
Monitor alterasi tekanan darah
Monitor dyspnea , lelah, takipnue, dan ortopnue
Monitor respiratory status terhadap gejala gagal jantung

Diagnosa 3

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 X 24 jam diharapkan aktivitas klien
dapat meningkat tanpa adanya nyeri dada
Kriteria Hasil
Noc : 1. Activity tolerance
No Indikator
1
2
3
4
5
1
Saturasi Oksigen saat beraktifitas
2
Denyut nadi saat beraktifitas
3
RR saat aktivitas
4
Tekanan darah sistolik saat aktifitas
5
Tekanan darah diastolic saat aktifitas
6
Warna Kulit
Keterangan :
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Nic : Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam perencanaan progam terapi yang tepat
2. Monitor respon fisik, emosi , social dan spiritual
3. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Nic 2 : Cardiac care : Rehabilitative
1. Monitor aktivitas tolerance pasien
2. Intruksi pasien dan kluarga terhadap perawatan luka dan tinadakan pencegahan yang tepat ( ex:
tempat pemasangan katerisasi )
3. Intruksikan pasien dan keluarga unrtuk memfollow up perawatan