Anda di halaman 1dari 9

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. T

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jebres

Tgl pemeriksaan

: 24 September 2014

No. RM

: 01272015

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Pandangan mata kanan kabur
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluhkan pandangan pada mata kanan kabur.
Pasien mengaku keluhan tersebut sudah dirasakan sejak setengah tahun
terakhir. Pandangan kabur terjadi untuk melihat dekat dan juga jauh.
Pandangan kabur dirasakan terus-menerus dan sepanjang hari. Pasien juga
mengeluhkan pandangan silau terutama mata yang kanan sehingga tidak
tahan bila melihat sinar dan terkadang mata terasa cekot-cekot dan kepala
dirasa pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata ngganjel,
pandangan double, nrocos, dan kotoran mata. Pasien tidak memakai
kacamata. Pasien tidak mengeluhkan gangguan pada mata kiri. Pasien
mengaku 1 tahun yang lalu mata kananya pernah terkena lem dan mata
kananya pernah terkena bola sekitar setengah tahun yang lalu. Pasien
pernah berobat sekitar 2 bulan yang lalu tapi tidak membaik.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat Hipertensi

: belum pernah periksa

Riwayat kencing manis

: belum pernah periksa

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat pakai kaca mata

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat sakit serupa

: disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis
OD
-

Proses
Lokalisasi
Sebab
Perjalanan
Komplikasi

OS

Peradangan
Iris, korpus siliaris, koroid
belum diketahui
Kronis
Glaukoma sekunder

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Kesan umum
Keadaan umum tampak baik, compos mentis, gizi kesan cukup
T = 130/90 mmHg

N = 88x/menit Rr = 20x/menit

B. Pemeriksaan subyektif

OD

S = 37oC
OS

Visus sentralis jauh

6/30

6/7

Pinhole

tidak maju

maju

Refraksi

tidak dapat dikoreksi koreksi -0,256/6

Visus sentralis dekat


Koreksi

tidak dikoreksi

tidak dikoreksi

Visus Perifer
Konfrontasi test
Proyeksi sinar
Persepsi warna

menyempit
tidak dilakukan
tidak dilakukan

baik
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Tanda radang

tidak ada

tidak ada

Luka

tidak ada

tidak ada

Parut

tidak ada

tidak ada

Kelainan warna

tidak ada

tidak ada

Kelainan bentuk

tidak ada

tidak ada

Warna

hitam

hitam

Tumbuhnya

normal

normal

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata

2. Supercilium

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita


Strabismus

tidak ada

tidak ada

Pseudostrabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Anopthalmus

tidak ada

tidak ada

Mikrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Makrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Ftisis bulbi

tidak ada

tidak ada

Temporal superior

normal

normal

Temporal inferior

normal

normal

Temporal

normal

normal

4. Ukuran bola mata

5. Gerakan Bola Mata

Nasal

normal

normal

Nasal superior

normal

normal

Nasal inferior

normal

normal

Gerakannya

dalam batas normal

dalam batas normal

Lebar rima

10 mm

10 mm

Oedem

ada

tidak ada

Hiperemis

ada

tidak ada

Entropion

tidak ada

tidak ada

Ekstropion

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidakada

Hiperemis

tidak ada

tidakada

Odem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Palpasi

N+2

kesan normal

Tonometer Schiotz

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Non Contact Tonometer

35

17

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

6. Kelopak mata

7. Sekitar saccus lakrimalis

8. Sekitar Glandula lakrimalis

9. Tekanan Intra Okuler

10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior

Konjungtiva palpebra inferior

Konjungtiva Fornix
Oedem

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Injeksi konjungtiva

tidakada

tidak ada

Injeksi siliar

ada

tidak ada

Sekret

tidak ada

tidak ada

Warna

putih

putih

Penonjolan

tidak ada

tidak ada

Ukuran

12 mm

12 mm

Limbus

jernih

jernih

Permukaan

rata, mengkilap

rata,mengkilap

Sensibilitas

normal

normal

Keratoskop (Placido)

normal

normal

Fluoresin Test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Arcus senilis

(-)

Konjungtiva Bulbi

11. Sklera

12. Cornea

(-)

13. Kamera Okuli Anterior


Isi

flare (+)

jernih

Kedalaman

dangkal

normal

Warna

coklat

coklat

Gambaran

spongious

spongious

Bentuk

bulat

bulat

Sinekia Anterior

ada

tidak ada

2 mm

2 mm

14. Iris

15. Pupil
Ukuran

Bentuk

bulat

bulat

Tempat

sentral

sentral

Reflek direct

(+)

(+)

Reflek indirect

(+)

(+)

baik

baik

Ada/tidak

ada

ada

Kejernihan

jernih

jernih

Letak

sentral

sentral

Shadow test

(-)

(-)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Reflekkonvergensi
16. Lensa

17. Corpus vitreum


Kejernihan

FOTO PASIEN:

Gambar 1. Okuler dekstra -sinistra

Gambar 2. Okuler dekstra

Gambar 3. Okuler sinistra

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN


OD

OS

Visus sentralis jauh

6/30

6/7

Pinhole

tidak maju

maju

Refraksi

tidak dapat dikoreksi

koreksi -0,256/6

Koreksi

tidak dikoreksi

tidak dikoreksi

Visus perifer

menyempit

dalam batas normal

Sekitar mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Supercilium

dalam batas normal

dalam batas normal

Pasangan bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Ukuran bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Gerakan bola mata

dalam batas normal

dalam batas normal

Kelopak mata

oedem dan hiperemis

dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis

dalam batas normal

dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis

dalam batas normal

dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler

meningkat

dalam batas normal

Konjunctiva bulbi

injeksi siliar

pterigium(-)

Sklera

dalam batas normal

dalam batas normal

Kornea

dalam batas normal

dalam batas normal

Camera oculi anterior

flare (+), dangkal

normal

Iris

sinekia anterior

dalam batas normal

Pupil

dalam batas normal

dalam batas normal

Lensa

dalam batas normal

dalam batas normal

Corpus vitreum

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Visus sentralis dekat

dalam orbita

V. DIAGNOSIS BANDING
OD

OS

Uveitis kronis

Miop ringan

Keratokonjungtivitis

Astigmat miop slimpleks

Konjungtivitis

Glaukoma sekunder
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dengan slitlamp

VII. DIAGNOSIS
OD Uveitis kronis
OD Glaukoma sekunder
OS Miopi ringan
VIII. TATALAKSANA
Medikamentosa

Timol (timolol maleat ) 0,25-0,5% ED 2dd gtt I OD


Glaukon (acetazolamide) tab 2 dd I
Polydex (dexamethasone, polymyxin B sulfat, neomycin)
KSR tab 2 dd I
Methylprednisolone tab 4mg 2 dd I
Na diclovenak tab 50mg 3 dd I

Non-Medikamentosa

Iridektomi
Trabekulektomi

IX. PROGNOSIS

OD

OS

Ad vitam

bonam

bonam

Ad sanam

dubia et bonam

bonam

Ad fungsionam

dubia et malam

bonam

Ad kosmetikum

bonam

bonam