BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. L

Umur

: 1 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Semarang

Agama

: Kristen

No. CM

: C525131

Masuk

: 16 Februari 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu

: Ny. P

Usia

: 30 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Kristen

3.2 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal Pkl. WIB
a.

Keluhan Utama : Tidak punya anus

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 tahun yang lalu, pasien lahir aterm di rumah sakit William booth.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter diketahui bahwa pasien tidak
mempunyai anus. Kemudian pasien di bawa ke RSDK. Keesokan harinya
dilakukan colostomy oleh dokter bedah di RSDK. Pada tanggal 24 Oktober
2015, dilakukan PSARP pada pasien. Saat ini pasien datang untuk kontrol
pro tutup colostomy.
c. Riwayat Penyakit dahulu

d.

Riwayat Penyakit Keluarga

::

Keluarga segaris keturunan tidak ada yang sakit seperti ini.

e.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu pasien adalah ibu rumah tangga dan ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta. Pasien mempunyai 2 orang kakak yang masih sekolah.
Biaya pengobatan dengan JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi: kurang
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 2016, pukul WIB di Poliklinik Radioterapi.
Keadaan umum : kesadaran kompos mentis, aktif, pola napas spontan
Status generalis :
Tanda Vital

Tekanan Darah

:-

Nadi

: 100x/menit

Frekuensi Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36 oC

BB sekarang

: 3,5 kg

TB

: 49cm

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-)

Leher

: Trakea di tengah, pembesaran nnll (-)

Thoraks
Pulmo

Inspeksi

: Simetris, statis - dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar = vesikuler,

Suara tambahan : ronki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi

:
: Iktus cordis tak tampak

 Palpasi

: Iktus kordis teraba di spatium interkosta V, 2 cm medial

linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-), tampak

stoma vital kemerahan, produksi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Genitalia Eksterna

: laki laki

Pembesaran nn.ll

: inguinal (-/-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Oedema

-/-

-/-

Status Lokalis :
Regio anorektal :
Anal dimpel (+)
Anus (-)
Pulsasi (-)
3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.3.1 Pemeriksaan Laboratorium
3.3.1.1 Darah Rutin
Pemeriksaan
Tanggal
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW

12-03-2015
16.3
46.2
4.5
36.4
103.3
35.3
16.0
222.0
16.1

Hasil
18-03-2015
12.7
40.3
4.13
30.7
97.5
31.5
10.7
332
15.7

Nilai Normal
13.60-19.60 gr/dl
44-62 %
3.9-5.9 x 10^6/uL
24.00-34.00 pg
83-110 fL
29-36 g/dL
9-30 x 10^3/ uL
150-400x 10^3/ul
11.60-14.80%

MPV
7.8
Glukosa sewaktu 430
Bilirubin Total
2.9
Bilirubin Direk
0.15
Albumin
2.8
Ureum
17
Kreatinin
1.21
Magnesium
0.68
Calcium
2.09
Plasma Protrombin Time
Waktu
14.2

8.72
165
12.12
0.77
32
1.39
2.08

9.4-11.3 detik

Protrombin
PPT Kontrol
11.5
Partial Tromboplastin Kontrol
Waktu
51.2
Tromboplastin
APTT Kontrol

23.4-36.8detik

32.6

Pemeriksaan
Hasil
Tanggal
27-08-2015
13-12-2015
Hb
12.2
12.0
Ht
34.2
35.1
Eritrosit
4.44
4.66
MCH
27.4
25.8
MCV
87.0
75.4
MCHC
35.6
34.2
Leukosit
12.4
13.9
Trombosit
414
502
RDW
13.6
15.6
MPV
5.12
7.22
Ureum
5
11
Kreatinin
0.4
0.3
Plasma Protrombin Time
Waktu
11.3
10.0
Protrombin
PPT Kontrol

4.00-11.00 fL
80-160 mg/dL
0.0-1.0 mg/dL
0.0-1.0 mg/dL
3.4-5.0 g/dL
15-39 mg/dL
0.60-1.30 mg/dL
0.74-0.99 mmol/L
2.12-2.52 mmol/L

10.3

Nilai Normal
12,00-15,00 gr/dl
35-47 %
4.4-5.9 x 10^6/uL
27.00-32.00 pg
76-96 fL
29-36 g/dL
3.6-11 x 10^3/ uL
150-400x 10^3/ul
11.60-14.80%
1.00-11.00 fL
15-39 mg/dL
0.60-1.30 mg/dL
9.4-11.3 detik

11.1

3.3.1.2 Hitung Jenis

Hitung Jenis
12-03-2015

Hasil
13-03-2015

Nilai Normal

Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Lain-lain

1
0
2
61
14
17
Metamielosit: 13,

2
1
1
59
21
13
AMC: 2%,

AMC: 4%

Mielosit 1%,

2-4 %
0-4 %
2-5 %
45-75 %
20-40%
3-12%

leukosit berinti:
2/100 leukosit
3.3.1.3 Gambaran Darah Tepi
Eritrosit

Trombosit
Leukosit

12-03-2015
Anisositosis ringan (normosit,

13-03-2015
Anisositosis ringan

makrosit)
Poikilositosis ringan (ovalosit,

(normosit, makrosit)
Poikilositosis ringan

tear drop cell)

Eritrosit muda (+)
Polikromasi (+)
Jumlah Normal
Bentuk besar (+)
Jumlah tampak normal
Monositosis relatif (+)
Toxic granulasi (+)
Kesan: tanda-tanda inflamasi (+)

(ovalosit, tear drop cell)

Polikromasi (+)
Jumlah Normal
Bentuk besar (+)
Jumlah tampak normal
Toxic granulasi (+)
Hiperpigmentasi
neutrofil (+)
Monositosis (+)

3.3.3 Pemeriksaan Rdiologi

3.3.3.1 Pemeriksaan X-Foto Invertogram (11 Maret 2015)

Klinis

: Curiga Malformasi Anorektal

Abdomen

Tampak terpasang marker pada anal dimple

Tampak jarak antara anal dimple (marker) dengan lusensi udara (rectal
pouch) yang paling distal 2,1 cm
Kesan

Gambaran atresia ani letak tinggi

3.3.3.2 Pemeriksaan X-Foto Babbygram (13 Maret 2015)

Klinis : Curiga Malformasi Anorektal

Thorax :
Cor

: CTR 55%
Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi V. Th 9
Sinus costofrenikus kanan lancip, kiri tumpul
Abdomen

Tampak terpasang umbilikal catheter yang melingkar pada regio abdomen

kanan dan tengah dengan tulang proksimal setinggi V. Th 7
Preperitoneal Fat Line tampak baik
Jumlah udara usus tampak meningkat
Tak tampak distensi dan dilatasi udara usus
Sudah tampak gambaran udara di cavum pelvis
Tak tampak free air
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tidak terdapat infiltrat
Gambaran meteorismus
3.4 Diagnosis

: Malformasi Anorektal letak tinggi post colostomy dan

PSARP
3.5 Terapi
:
- Tutup colostomy
- Lopografi Distal