Anda di halaman 1dari 12

LAMPIRAN

Aktivitas
Metode
Instrumen

: Observasi dan Wawancara


: Check list dan Kuisioner

1. Bagaimanakah hubungan antara anggota keluarga?

Baik

Cukup

Kurang

Lain-lain:...
2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

Ya

Tidak
Lain-lain:
3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (sandang dan pangan) anak-anaknya?

Ya

Tidak
Lain-lain:...

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya

Tidak

Lain-lain:
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi, kentang, umbi2an), lauk (daging,
tahu, tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Ya
Tidak

Lain-lain: Kurang mengkonsumsi sayur-sayuran

6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya

Tidak
Lain-lain:
7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya

Tidak
Lain-lain:

8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu?


9.
72 m2
10.
11. Lantai rumah terbuat dari?

Keramik

Ubin
Lain-lain:

12. Atap rumah terbuat dari?


Seng

13.

Genteng

Lain-lain:
14.
15. Ventilasi?

Ada :
Tidak
Terbuka
16.

17. Pencahayaan?
Baik
18.

Cukup

Kurang

Tertutup

19. Kamar mandi?


20.

Tidak, keterangan:

Ada

21.
22.
23.
24.
25.
26. Lantai
Ubin

27.

Keramik

Lain-lain:
28. Kran
29.

Ada

Tidak, keterangan:
30. Bak mandi
Ada
Tidak, keterangan: Memakai ember
31. Air
32.

PAM

Sumur
33.
34. Ventilasi

Ada
35.

Tidak

Terbuka
Tertutup
36. WC
Duduk
37.

Jongkok

Lain-lain: ...
38.

39. Jarak septic tank dari sumber air


<10 m
40.

Ada

>10m

41.
42.
43.
44. 14. Dapur?
45.

Tidak, keterangan:
46. Kompor

Gas

Minyak tanah
Lain-lain:
Pencahayaan
Baik

Cukup

Kurang

Ventilasi
Ada

Tidak

Terbuka
Tertutup
15. Pengelolaan sampah?
47.

Dibuang>1 hari

Dibuang setiap hari

48. Tong sampah :

49.

Tong sampah pribadi

Tong sampah umum


Lain-lain:
50.
51.
52.
53.
16. Kamar tidur? Jumlah : 2
54. Kasur
Kapuk

55.

Busa

Lain-lain:
56.

57. Pencahayaan

Baik
Cukup
Kurang
Lain-lain : Kamar utama cukup ; kamar lain : kurang pencahayaan

Ventilasi

Ada : 3
Tidak
Terbuka

Tertutup

17. Ruang tamu?

Ada

Tidak, keterangan:
18. Teras?

Ada

Tidak, keterangan:
19. Halaman?
Ada

Tidak, keterangan:

20. Penghasilan per bulan?


21. Pasien dan suami:
<1 juta
1 juta - 3 juta
3 juta 5 juta
22.

Tidak bekerja
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

>5 juta

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57. Kebutuhan
58.
59. Metode
60. Instrumen
61.

: Wawancara dan Observasi


: Kuisioner dan Checklist

1. Apakah keluarga ibu/bapak memiliki pakaian yang cukup?


62.

Ya

Tidak
Lain-lain:
63.
2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?
Ya

Tidak

Lain-lain:

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

Ya

Tidak
Lain-lain:

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah?

Ya
Tidak

Lain-lain: Kadang-kadang

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya

Tidak
Lain-lain:

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?


Ya

Tidak

Lain-lain:

7. Apakah anak anak bapak/ibu bersekolah?

Ya

Tidak
Lain-lain:

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?


Baik

9. Apakah Ibu/bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah ?


Tidak
10. Apakah anak anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah?

Ya
Tidak
Lain-lain: Anak masih playgroup

Sumber
Metode : Wawancara dan Observasi
Instrument : Kuisioner dan Checklist

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?


Hampir 24 jam

2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?

Ya

Tidak
Lain-lain:

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?


Ayah
: Membenarkan komputer
Ibu
: Memasak
Anak-anak : Belum ada keterampilan

4. Bagaimana sifat anggota keluarga?


Ayah
: Penyabar

Ibu
Anak

: Keras dan emosian


: Emosian

5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?


Ya
Tidak

Lain-lain: Sesuai pendapatan

No.

Aktivitas Pencegahan Kekambuhan Asma

Pernyataan

Ya
Keluarga mendukung anda menjaga kebersihan

rumah

Anda melakukan rekreasi bersama keluarga

2.

3.

4.

6.

Anda memiliki kemampuan untuk mengontrol


masalah yang anda hadapi

Anda selalu berpikir positif selama proses


pencegahan asma

Anda mampu mencari


lingkungan tidak mendukung

jalan

keluar

saat

Anda dapat mengambil keputusan sendiri untuk


melakukan pengobatan untuk menunjang kesembuhan

Anda melakukan olahraga ringan secara teratur

T
idak

7.

8.

Pada saat anda melakukan pencegahan asma,


keluarga memberi bantuan kepada anda

9.

Fasilitas yang menunjang kesembuhan anda


tersedia dan mudah terjangkau

10.

Anda saat ini sedang mengkonsumsi obat anti


asma

11.

12.

13.

14.

15.

Anda minum air putih paling seidkit 8 gelas


sehari

Keadaan rumah anda cukup ventilasi

Anda istirahat paling sedikit 8 jam dalam sehari

16.

17.

18.

19.

dirumah

Anda rutin kontrol ke dokter

Anda menghindari zat yang dapat menyebabkan


alergi

Anda dapat membatasi aktivitas anda sesuai


kemampuan anda

Anda mendapat informasi tentang asma

Anda menghindari asap rokok

Keluarga membantu anda menghindari debu

4
4

4
4
20