STENOSIS ARTERI RENALIS

Indah Purnamasari, Asirah Aris

I. Pendahuluan
Stenosis arteri renalis atau renal arteri stenosis (RAS) adalah penyakit yang
paling sering disebabkan oleh displasia fibromuskular atau aterosklerosis;
atherosklerosis adalah penyebab yang paling banyak.(1) Stenosis arteri renalis
adalah penyebab paling penting dari hipertensi renovaskular.(2)
II.Insidens dan Epidemiologi
Prevalensi stenosis arteri renalis diperkirakan kurang dari 1% dari populasi
hipertensi umum, tetapi hipertensi pada umumnya dan stenosis arteri renalis juga
tidak jarang. Di Belanda, prevalensi hipertensi adalah sekitar 20%. Ketika
prevalensi stenosis arteri ginjal 1%, ini akan menghasilkan sekitar 30.000 pasien
dengan stenosis arteri renalis. Kontribusi penyakit renovaskular dengan kejadian
gagal ginjal tahap akhir di Belanda diperkirakan 13% pada tahun 1987 dan 21%
pada tahun 1997. Dengan bertambahnya usia populasi dalam waktu dekat
kejadian penyakit vaskular aterosklerotik juga akan meningkat. Sungguh luar
biasa bahwa data yang begitu sedikit yang tersedia pada konsekuensi sebenarnya
dari penyakit renovaskular dalam hal gangguan fungsi ginjal. Prediksi efisiensi
biaya pada metode skrining cukup sulit.(3)
Standar untuk diagnosis stenosis arteri renalis adalah dengan angiografi
ginjal. Ini merupakan prosedur invasif dengan risiko reaksi syok anafilaksis dan
nefrottoksisitas. Ini dikombinasikan dengan prevalensi rendah stenosis arteri
renalis pada populasi umum dari pasien hipertensi, sebagai alasan untuk
pencarian terus tes skrining non-invasif yang dapat diandalkan.(3)
1

III.

Etiologi dan Patofisiologi

RAS unilateral dengan 2 fungsional ginjal mengarah ke peningkatan
sekresi renin oleh ginjal yang terkena dampak dan penekanan sekresi oleh ginjal
kontralateral. Renin moderat mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I,
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II dengan angiotensin-converting
enzyme (ACE). Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi, yang mengarah ke
hipertensi dan meningkatkan sintesis adrenal dari aldosteron. Aldosteron
menyebabkan natrium dan retensi cairan, yang juga menaikkan perkembangan
dari hipertensi. Dengan retensi natrium, kenaikan volume, dan hipertensi, ginjal
kontralateral merespon dengan diuresis menyebabkan natrium dan air ekskresi
untuk mengembalikan volume plasma normal. Revaskularisasi dini Akan
menyembuhkan hipertensi pada pasien ini. Namun, kerusakan dengan ginjal
yang sehat dari hipertensi berkelanjutan membatasi manfaat dari revaskularisasi
jika dilakukan terlalu terlambat. Dalam bilateral RAS (atau RAS dari ginjal
soliter), sekresi renin meningkat dengan kedua ginjal. Kemudian, volume plasma
meluas dengan cepat karena kurangnya ginjal sehat yang dapat melakukan
diuresis. Dengan kenaikan volume plasma, sekresi renin pada akhirnya akan
menurun. Selain renin, sistem saraf simpatik, oksida nitrat, dan lain-lain yang
terlibat dalam pengembangan hipertensi renovaskular dan saat ini dibawah
penyelidikan. Oksida nitrat menghasilkan guanosin siklik monofosfat tergantung
relaksasi sel otot polos dan merupakan regulator penting dari homeostasis ginjal
dan hemodinamik vaskular . Beberapa penelitian pada hewan menunjukkan

bahwa penghambatan sintesis oksida nitrat meningkatkan tonus pembuluh darah

IV.

yang mengakibatkan hipertensi dan disfungsi ginjal.(4)

Anatomi dan Fisiologi
A. Anatomi(5)
1. Ren
Ren ada dua buah berada di sebelah kiri dan kanan columna vertebralis.
Mempunyai polus cranialis dan polus inferior, fascies anterior dan fascies
posterior, kedua permukaan itu bertemu pada margo lateralis dan margo
medialis. Pada pertengahan margo medialis terbentuk suatu cekungan yang
dinamakan hilum renale, yang merupakan tempat masuk arteria renalis dan
serabut-serabut saraf serta tempat keluarnya vena renalis dan ureter. Ren terletak
di bagian posterior cavum abdominlis, retroperineal, di sebelah kiri dan kanan
columna vertebralis, setinggi vertebrata lumbalis 1-4 pada posisi berdiri. Ren
dexter terletak lebih rendah dari yang sinister disebabkan karena hepar berada di
sebelah cranial dari ren. Pada wanita kedudukan ren kira-kira setengah vertebra
lebih rendah daripada pria.
Ren sinister dan ren dexter berdampingan dengan organ-organ yang berada di
sekitarnya, baik pada facies anterior maupun pada facies posteriornya. Ren
sinister di bagian cranio-lateral terdapat, dari lateral ke medial, costa IX, costa
XII. Processus transverses vertebra lumbalis I. Di bagian caudal, dari medial
lateral, terdapat m.transversus abdominis, m.quadratus lumborum, m.psoas major
dan processus transverses vertebra lumbalis sinister.

Ren dexter di bagian cranial terdapat diaphragm thoracis, costa XII dan
processus transverses vertebra lumbalis I, dan di bagian caudal dari vertebra
lateral ke medial terdapat m.transversus abdominis, m.quadratus lumborum,
m.psoas major dan processus transverses vertebra lumbalis II. Diantara fascies
posterior rend an otot dinding dorsal abdomen terdapat nervus subcostalis,
nervus iliohypogstricus dan nervus ilioinguinalis. Fascies anterior renalis
berbentuk cembung, dan pada kedua extremitas superiornya terdapat glandula
suprarenalis.
Fascia renalis yang berada pada fascies ventralis meluas melewati line
mediana, sedangkan bagian yang berada pada fascies posterior renalis menyatu
dengan jaringan ikat pada fascies anterior columna vertebralis. Fascies renalis
juga membungkus glandula suprarenalis, dan di bagian caudal dari ren kedua
lapisan fascia tadi saling mendekati, tidak melekat erat. Ren difiksasi pada
tempatnya oleh fascia renalis, corpus adiposum pararenale dan vasa renalis.
2. Arteria Renalis
Dipercabangkan oleh aorta abdominalis di sebelah caudal dari pangkal
arteria mesenterica superior, berada setinggi discus intervertebrale antara
vertebra lumbalis I dan II. Arteria renalis dextra berjalan di sebelah dorsal
vena cava inferior, memberikan percabangan yang berjalan menuju glandula
suprarenalis

dan

ureter.

Di

dalam

sinus

renale

arteri

renalis

mempercabangkan ramus primer yang disebut ramus anterior yang besar dan
ramus posterior yang kecil. Masing-masing arteri tersebut berjalan masuk
4

kedalam belahan anterior dan belahan posterior disebut Broedels line, yang
miskin vascularisasi. Ramus primer mempercabangkan arteria interlobaris,
berada di antara pyramid atau berjalan pada basis pyramid yang membentuk
arcus, disebut arteria arcuata. Dari arteria arcuata dipercabangkan arteria
interlobularis. Ujung terminal arteri arcuata dan arteria interlobularis
berjalan vertical, paralel, paralel satu sama lain, menuju ke cortex renalis.
a.interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens (= vasa
afferens) membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan
glomerulus disebut arteriola glomerulus efferens (= vasa efferens) yang
berjalan menuju ke pelvis renalis.
Arteriolae rectae membentuk plexus dan dari plexus ini darah mengalir ke
dalam venulae rectae, lalu menuju ke venae interlobularis, dari sini menuju
ke venae arcuatae dan selanjutnya bermuara ke dalam venae interlobaris.
Vena interlobaris bermuara ke dalam vena cava inferior. Venulae stellatae
adalah pembuluh darah yang terdapat di daerah subcapsularis dibentuk oleh
cabang-cabang arteria interlobularis, menjadikan suatu anastomosis arterio
venosa, dan selanjutnya bermuara ke dalam vena cava inferior.

Gambar 1. Anatomi Ginjal dikutip dari kepustakaan (6)

B. Fisiologi
Fungsi utama ginjal adalah mengeksresikan/mensekresikan zat sisa
metabolisme dan zat-zat lain yang berbahaya terhadap tubuh, sambil
mempertahankan konstituen darah yang masih berguna. Selain itu ginjal juga
memiliki fungsi endokrin yang penting. Walaupun penyakit ginjal sering
mengakibatkan terjadinya kegagalan dari ketiga fungsi utama tersebut, sering
juga didapatkan suatu keadaan di mana penyakit ginjal mempenaruhi dua
fungsi yang pertama tanpa mempengaruhi fungsi ketiga. Setiap fungsi ketiga
ginjal dapat diukur sesuai lokasi anatomisnya:(7)
1. Fungsi glomerulus-eliminasi toksin/sisa metabolisme.
2. Fungsi glomerulus-konservasi konstituen darah normal.
3. Kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin.
4. Fungsi konservasi asam amino.
5. Kontrol asam basa ginjal.
6. Kontrol elektrolit.
7. Fungsi hormonal.
V. Diagnosis
A. Gambaran Klinik
Gambaran klinik pada stenosis arteri renalis adalah sebagi berikut:(8)
- Onset timbulnya hipertensi pada umur < 30 tahun atau hipertensi berat
-

pada umur > 55 tahun.

Hipertensi yang cepat, resistensi, atau hipertensi ganas.
Atropi ginjal yang tidak jelas atau perbedaan ukuran > 1,5 cm antara

kedua ginjal.
Edema paru yang tiba-tiba dan tidak jelas.
Disfungsi ginjal yang tidak jelas, termasuk individu yang memulai

mengganti terapi ginjal.

Pengembangan azotemia baru atau memburuknya fungsi ginjal setelah

pemberian ACE inhibitor atau agen ARB.

Penyakit arteri koroner multivessel atau penyakit pembuluh darah perifer.
7

- Penyakit gagal jantung yang tidak jelas atau angina pectoris.

B. Gambaran Radiologi
1. Duplex ultrasound
Duplex ultrasound menggabungkan USG tradisional

dengan

Ultrasonografi Doppler . USG Tradisional menggunakan perangkat , yang

disebut transduser , yang memantul aman , tanpa rasa sakit dengan
gelombang suara yang tidak ada untuk menciptakan gambar struktur organ
tersebut . Doppler ultrasonografi mencatat gelombang suara yang terpantul
dari benda bergerak , seperti darah , untuk mengukur kecepatan mereka dan
aspek lain dari bagaimana mereka mengalir . Prosedur ini dilakukan di kantor
peduli kesehatan , rawat jalan pusat , atau rumah sakit yang diatih khusus
oleh teknisi , dan gambar ditafsirkan oleh ahli radiologist dokter yang
spesialis radiologi. Anestesi tidak diperlukan . gambar dapat menunjukkan
penyumbatan di arteri ginjal atau darah bergerak melalui arteri terdekat pada
kecepatan yang lebih rendah dari normal . USG adalah non-invasif dan biaya
rendah.(9)

Kriteria Doppler untuk Diagnosis Stenosis Arteri Renal

(RAS)

Kriteria USG Doppler dapat dibagi menjadi dua grup berdasarkan

penemuan langsung yang diperoleh pada tingkat stenosis (kriteria proksimal),
atau perubahan aliran yang diobservasi pada vaskulatur renal distal pada
tempat stenosis ( kriteria distal).(10)

Kriteria Proksimal (Evaluasi Langsung Stenosis)

Kriteria proksimal diperoleh dari tanda-tanda langsung dari tempat

stenosis. Empat kriteria yang digunakan untuk proksimal stenosis atau oklusi
dari arteri renal. Pertama dan tanda yang terpenting adalah meningkatnya
PSV. Kecepatan meningkat lebih dari 180 cm/detik megindikasikan adanya
stenosis lebih darih 60% (gambar 2), sementara kecepatan end-diastolik lebih
besar dari 150 cm/detik mengindikasikan adanya stenosis lebih dari 80%.
Radermacher et al. Menggunakan nilai titik patokan 180 cm/detik dan reduksi
diameter arteri renal lebih dari 50%.(10)

Gambar 2. Spektrum gelombang doppler pada area stenosis di arteri renal kanan.
Peningkatan kecepatan sistolik terlihat ( 286 cm/detik), aliran mosaic terlihat didalam
stenosis (dikutip dari kepustakaan (10))

Kriteria kedua adalah perbandingan nilai PSV yang diperoleh pada

aorta abdominal prerenal dengan ukuran pada arteri renal, yang disebut
sebagai rasio renal-aorta (RAR).(10)
Kriteria ketiga adalah identifikasi dari arteri renal dengan sinyal
doppler yang tidak terdeteksi, penemuan lebih dari indikasi oklusi. Kriteria
keempat adalah terlihatnya warna artefak seperti samar-samar pada tempat
stenosis dan ada turbulensi pada evaluasi doppler mengindikasaikan adanya
stenosis kehulu yang signifikan. Biasanya, ada 2 bentuk, yang pertama dan
segera setelah tanda stenosis. Kriteria ini membuat klasifikasi dari arteri renal
dalam 4 kategori yang tercantum pada tabel 1.(10)
Sebuah
stenosis

penting

ketika

melebihi

dari

60%.

Pada

stenosis

kasus

ini,

membuat

penurunan dari aliran darah renal.

Kriteria Distal ( Evaluasi Secara Tidak Langsung Pada Stenosis)

Kesulitan yang daialami evaluasi secara langsung dari stenosis

(pemeriksaan utama membutuhkan waktu 69 menit dan 14 menit untuk

evaluasi distal) mempunyai beberapa investigator pasti untuk mencari dan
mengidentifikasi perubahan bentuk gelombang, dilain hal peningkatan
10

kecepatan, distal stenosis pada segmen arteri lebih dapat diakses dengan USG
Doppler (arteri hilus dan interlobar). Variabilitas intraobservasi dan
interobservasi digunakan kriteria yang sangat tinggi. Rasionalnya aliran dari
hilus renal adanya stenosis secara signifikan terlihat berkabut, dan
menunjukkan peningkatan puncak sistolik. Fenomena ini disebut sebagai efek
tarduseparvus. Tardus yang berarti lambat dan telat dan parvus yang berarti
kecil dan sedikit. Tardus merujuk kepada fakta bahwa akselarasi sistolik dari
gelombangnya lambat dengan konsekuen peningkatan waktu untuk mencapai
puncak istolik. Parvus merujuk kepada fakta bahwa puncak sistoliknya
rendah,
indikasi

kecepatannya yang lambat (gambar 3).(10)

11

Gambar 3. Gelombang Tarduseparvus dengan stenosis arteri renal. Keterlambatan

dan dan kecilnya gelombang (dikutip dari kepustakaan (10))

2. Kateterisasi Angiografi
Sebuah kateter angiografi, juga disebut tradisional angiografi, adalah jenis
khusus dari x ray di mana bentuknya tipis, tabung fleksibel yang disebut
kateter berulir melalui arteri besar, sering dari pangkal paha, dengan arteri
yang penting-dalam hal ini, arteri ginjal. Prosedur ini dilakukan di rumah
sakit atau rawat jalan pusat oleh radiolog. Anestesi tidak diperlukan
meskipun obat penenang dapat diberikan untuk mengurangi kecemasan
selama prosedur. Media kontras disuntikkan melalui kateter sehingga
menunjukkan arteri ginjal lebih jelas pada x ray. Kateter angiogram adalah
"gold standar" untuk mendiagnosis RAS karena kualitas tinggi gambar yang
dihasilkan. Sebagai tambahan, RAS yang parah dapat diobati selama
kunjungan yang sama. Namun, kateter angiogram merupakan prosedur
invasif, dan seseorang mungkin memiliki efek samping dari obat penenang
atau kontras menengah atau mungkin mengalami perdarahan atau cedera

12

arteri dari kateter. Prosedur ini juga lebih mahal daripada tes pencitraan
lainnya.(9)
3. Tomografi Terkomputerisasi Angiography ( CTA ) scan
CTA scan menggunakan kombinasi sinar x dan teknologi komputer untuk
membuat gambar . Prosedur ini dilakukan dalam pusat rawat jalan atau
rumah sakit oleh teknisi x - ray , dan gambar ditafsirkan oleh ahli radiologi .
Anestesi tidak diperlukan . Media kontras adalah disuntikkan ke pembuluh
darah di lengan pasien untuk lebih melihat struktur arteri . CTA scan
memerlukan orang berbaring di meja yang masuk ke dalam berbentuk
terowongan di mana pada saat sinar x-ray diambil . CTA scan lebih kurang
invasif daripada angiogram kateter dan mengambil kurang waktu. Namun,
risiko dari x ray radiasi masih ada , dan tes sering membutuhkan media
kontras lebih dari angiogram kateter , sehingga tidak mungkin dianjurkan
untuk orang dengan fungsi ginjal jelek.(9)

4. Magnetic

Resonance

Angiogra

m ( MRA )

MRA

menggunakan

Gambar 4. CTA stenosis arteri renalis dikutip dari kepustakaan(11)

gelombang
radio dan magnet untuk menghasilkan gambar rinci dari organ tubuh dan

13

jaringan lunak tanpa menggunakan sinar x. Prosedur ini dilakukan di pusat

rawat jalan atau rumah sakit oleh teknisi x - ray , dan gambar
diinterpretasikan oleh radiolog . Anestesi tidak diperlukan meskipun cahaya
sedasi dapat digunakan untuk orang-orang dengan takut ruang terbatas .
Kontras media dapat disuntikkan ke pembuluh darah di lengan seseorang
untuk lebih melihat struktur arteri. Dengan sebagian besar
MRA scan , orang berbaring di atas meja yang dengan bentuk terowongan
yang mungkin terbuka atau tertutup pada salah satu ujung ; beberapa mesin
baru yang dirancang untuk memungkinkan orang untuk berbaring di tempat
yang lebih terbuka. Sebagai tambahan untuk menyediakan gambar
berkualitas tinggi noninvasif , MRA dapat memberikan penilaian fungsional
aliran darah dan fungsi organ . Namun, Penggunaan media kontras untuk
MRA tidak disarankan untuk orang dengan fungsi ginjal jelek karena resiko
komplikasi pada kulit dan organ lainnya jika ginjal tidak menghilangkan
kontras media dengan cukup baik.(9)

C.

Gambaran
Gambar 5. MRA stenosis arteri renalis dikutip dari kepustkaan (12)

Laboratorium
Pemeriksaan yang diperlukan adalah urinalisis dengan kultur, serum
kreatinin, serum potasium, aktivitas plasma renin, rontgen thorax,
14

elektrokardiografi. Stenosis arteri renalis merupakan penyebab penting pada

hipertensi sekunder, tetapi skrining terhadap stenosis arteri renalis mengalami
berbagai problematik. Test noninvasif seperti urografi intravena dan skan
ginjal, belum secara adequat dapat membedakan hipertensi renovaskular dari
VI.

hipertensi esensial.(13)
Differential Diagnosis
A. Hypertensi Primer(14)
- Arteri renal normal
B. Penyakit Parenkim Ginjal Kronis Tidak Berhubungan dengan RAS(14)
- Peningkatan ekognisitas parenkim dari interstitial fibrosis
- Peningkatan index resistivitas interlobus/arcus arteri (> 0,7)
- Penurunan ukuran ginjal dari destruksi parenkim (panjang < 8 cm)
C. Diseksi Aorta(14)
Diseksi aorta adalah merupakan robekan pada tunika intima aorta
toraks, menyebabkan perdarahan ke dalam dinding aorta, dan membuat flap;
kemudian menyebar ke distal dari robekan awal, mengganggu suplai darah

organ vital.(6)
Gambar 6. CT diseksi aorta
potongan Coronal dikutip dari
kepustakaan (12)

Gambar 7. CT diseksi aorta

potongan axial dikutip dari
kepustakaan (12)

15

VII.

Komplikasi(9)
Orang dengan RAS mempunyai risiko tinggi untuk mengalami komplikasi
yang disebabkan oleh hilangnya fungsi ginjal atau atherosclerosis yang terjadi di
pembuluh darah lainnya, seperti:
- Penyakit ginjal kronik penurunan fungsi ginjal selama beberapa
-

waktu.
Penyakit arteri koroner penyempitan dan pengerasan arteri yang

memasok darah ke jantung.

Stroke kerusakan otak yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah

ke otak.
Penyakit pembuluh darah perifer penyumbatan pembuluh darah yang
membatasi aliran darah dari jantungke bagian lain dari tubuh,
khususnya kaki.

VIII. Penatalaksanaan(13
Pemilihan terapi yang cocok untuk pasien hipertensi renalis
bergantung dari derajat berat ringannya gangguan anatomis arteri renalis yang
terkena. Pada umumnya ada tiga pilihan terapi: (i) Terapi medis dengan
pemberian obat anti hipertensi khususnya golongan ACE inhibitor; (ii)
angioplasti renalis transluminal per kutaneus; dan (iii) tindakan pembedahan.
(13)

IX.

Prognosis
Prognosis pasien dengan RAS sulit untuk dipastikan dan bervariasi
dengan tingkat oklusif yang fenomena , sensitivitas individu untuk terapi
antihipertensi , dan kemanjuran peerbaikan bedah dan / atau angioplasti.(15)
Prognosis berdasarkan etiologinya:(14)

16

1.Atherosclerosis : prognosis buruk setelah bedah/angioplasty RAS

2.Fibromuscular Dysplasia : prognosis baik setelah angioplasty RAS

17