Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

KECAMATAN MALIFUT
PEMERINTAH DESA BOBAWA
Jln. Pan Tunggal Desa Bobawa Kode Pos : 97756

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI


Nomor : 141/ 29/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bobawa Kecamatan Malifut
Kabupaten Halmahera Utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: NORMA S. BANGSA

Tempat /Tgl. Lahir

: Makian, 04 April 1978

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Desa Bobawa Kec. Malifut

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Bobawa Kecamatan Malifut


Kabupaten Halmahera Utara, dan berniat Pindah Domisili ke Kelurahan Kota Baru Ternate.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinnya.

Malifut, 23 Juli 2016


Kepala Desa

MOHTAR Hi. JAMAL

Anda mungkin juga menyukai