Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Junetta Airene

NIM

: 406148142

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD


Tanggal
I.

: 5 April 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. S

Usia
:
Status Perkawinan :
Pekerjaan
:
Alamat
:

II.

55 tahun
Menikah
Wiraswasta
Sambiroto

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

: Jawa
: Islam
: SMA
: 29 Maret 2016

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 3 April 2016 pukul
07.00 WIB di bangsal Nakula 3 dan berdasarkan catatan medik pasien.
A. Keluhan Utama
Sesak nafas yang dirasakan semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS).
B. Keluhan Tambahan
Batuk berdahak dan bengkak pada kedua kaki.
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

Tn. S datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 29 Maret


2016 dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin berat sejak
1 hari SMRS.

Kualitas
Sesak dirasakan makin lama semakin memberat dan mengganggu
tidur.

Kuantitas
Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan beristirahat.

Faktor memperberat
Sesak dirasakan semakin memberat saat berjalan dan tidur berbaring.

Faktor memperingan
Sesak dirasakan menjadi lebih ringan saat tidur dalam posisi duduk
atau diganjal bantal sebanyak kurang lebih 4 bantal.

Gejala penyerta
Batuk berdahak dan bengkak pada kedua tungkai.

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan
sesak yang dirasakan sejak kurang lebih 4 minggu SMRS dan
semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan pasien,
sesak dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan istirahat.
Sesak dirasakan semakin memberat dan mengganggu tidur. Pasien
mengatakan lebih merasa nyaman jika tidur dengan posisi duduk atau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

diganjal bantal (kurang lebih 4 bantal). Pasien mengaku tidak ada


suara ngik yang menyertai sesak dan tidak ada keluhan nyeri dada.
Pasien menyangkal memiliki riwayat asma. Pasien mengatakan sesak
di perberat oleh aktifitas namun tidak diperingan dengan istirahat
maupun berbaring.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu
SMRS. Batuk biasa terjadi sesekali dengan riak berwarna putih encer
tanpa disertai darah. Pasien mengatakan tidak ada demam yang
menyertai batuk. Pasien juga mengalami bengkak pada kedua kakinya
sejak kurang lebih 4 minggu SMRS. Pasien mangaku buang air kecil
sedikit-sedikit tapi sering, sering terbangun pada malam hari
sebanyak 6-7x untuk buang air kecil, nyeri ketika buang air kecil
disangkal, mengedan ketika buang air kecil disangkal, air kencing
terputus-putus disangkal, kencing berpasir disangkal, kencing
berwarna kemerahan disangkal. Buang air besar tidak ada keluhan.
Pasien mengaku awalnya menjalani pengobatan rawat jalan di
poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang untuk sesak dan bengkak
pada kedua kakinya. Namun karena keluhan dirasakan bertambah
berat dan tidak ada perbaikan maka pada tanggal 29 Maret 2016
pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dan oleh dokter jaga
disarankan untuk rawat inap.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku memiliki riwayat sakit gula sejak 12 tahun yang lalu
dan rutin kontrol ke RSUD Kota Semarang setiap minggu. Riwayat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit jantung. Riwayat


penyakit paru-paru disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan
pasien. Riwayat penyakit gula pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit
darah tinggi pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung pada
keluarga disangkal. Riwayat penyakit paru-paru pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit ginjal pada keluarga disangkal. Riwayat asma pada
keluarga disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.

F. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin kontrol di poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang setiap
minggu. Pasien mengaku rutin minum obat sakit gula setiap hari.
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak berusia 10 tahun
sebanyak 2 bungkus rokok perhari. Namun sejak menderita penyakit
gula, pasien mengaku sudah mengurangi kebiasaan merokoknya, kini
pasien merokok 3 batang perhari. Pasien mengaku minum minuman
beralkohol sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu.
Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi serta lauk berupa tahu, tempe,
telur, dan ayam. Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan manis.
Pasien juga mengaku suka minum minuman manis dan bersoda.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

H. Riwayat Sosio Ekonomi


Pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah dengan lingkungan
rumah yang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit (regular,isi dan tegangan cukup)

Suhu

: 36,7 C

Pernapasan

: 16 kali/menit

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

IMT

: 22,03 kg/m2

Kepala

: Normocephali, rambut hitam dan putih

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-,


Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra


-/ Hidung

: Deviasi septum -, rhinorrhea -/-,

epistaksis -/ Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik

telinga -/-,
otorrhea-/ Mulut :
Bibir

: Sianosis - , kering -

Lidah

: Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil

Gusi dan mukosa

: warna merah muda, perdarahan -

Faring

: Hiperemis -, tonsil T1-T1


Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 2 cmH0
Thorax

Dada Bagian Depan


Inspeksi

: Bentuk dada bagian depan normal


Tidak tampak retraksi suprasternal, supraclavicular,
dan intercostae, sela iga tidak melebar
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah


bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan
aksila).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus


dextra - sinistra sama kuat.
Perkusi

: Redup setinggi ICS 5 kebawah pada hemithorax


dextra - sinistra

Auskultasi
Dextra
Sinistra

: Suara napas vesikuler +, rhonki -, wheezing : Suara napas vesikuler +, rhonki -, wheezing -

Dada Bagian Belakang


Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal


Bentuk skapula simetris.
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus


dextra - sinistra sama kuat.

Perkusi

: Redup setinggi ICS 5 kebawah pada hemithorax


dextra - sinistra

Auskultasi

:
Dextra

: Suara napas vesikuler +, rhonki -,

wheezing Sinistra
: Suara napas vesikuler +, rhonki -,
wheezing Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra


Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, gallop(-), murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),


venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani pada seluruh kuadran abdomen


Liver span area 10 cm
Perkusi limpa timpani
Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)
Shifting dullness (-)
Fluid wave (-)
Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-) dan


nyeri lepas (-) pada seluruh kuadran abdomen, tepi hepar
dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Ekstremitas :
o
o
o
o

Pitting edema pada kedua extremitas bawah


Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah
CRT < 2 detik
Palmar eritema (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium
TANGGAL
PEMERIKSAAN

29/03/2016

30/03/2016
HASIL

04/04/2016

NILAI NORMAL

8,4
24,60

9,0
26,90

8,9
26,00

13,2 17,3 g/dL


40 52 %

9,0
302.000

10,9
319.000
HASIL
3,1
139,0
2,20
1,28

9,0
271.000

3,8 - 10,6 /uL


150.000 - 400.000

70-115 mg/dL
17 43 mg/dL
0,6 1,1 mg/dL
0 50 U/L
0 50 U/L
3,4 4,8 g/dL
135,0 - 147,0 mmol/L
3,50 - 5,0 mmol/L
1,12 - 1,32 mmol/L

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Albumin
Natrium
Kalium
Kalsium

450
71,1
2,0
12
13
2,6
137,0
2,20
1,24

B. EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016

EKG :
1.

Irama : Sinus ritme

2.

Frekuensi : 88 x/ menit

3.

Axis : normoaxis

4.

Posisi : intermediate

5.

Zona transisi : tidak ada

6.

Gelombang P : tidak ada kelainan

7.

PR interval : 0,12 0,2 s

8.

Gelombang Q : tidak ada Q patologis

9.

QRS kompleks : tidak ada kelainan

10.

ST segmen : tidak ada kelainan

11.

Gelombang T : tidak ada kelainan

Hasil : sinus ritme

C. USG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
10

USG Abdomen

HEPAR ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim homogen, ekogenisitas normal,
tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V.porta dan V.hepatika tak melebar. Duktus
biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.
LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V.lienalis tak melebar, tak tampak nodul.
PANKREAS ukutan normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN-KIRI uk normal,str parenkim homogen, PCS dan ureter tak
melebar, ekogenisitas meningkat, batas kortikomeduler jelas, tak tampak batu / massa.
AORTA tak tampak melebar. Tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu / massa.
PROSTAT ukuran normal, struktur parenkim homogen.
Tak tampak efusi pleura.
Tampak cairan bebas intraabdomen.
KESAN:
Gambaran proses kronik dikedua ginjal.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
11

Efusi pleura duplex.


Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.
D. Foto Rontgen Thorax

X
Foto
Thorax AP
Cor: Batas jantung tak jelas sehingga tak bisa dinilai.
Elongatio Aorta (+)
Pulmo: Corakan bronkovaskuler meningkat. Tampak bercak-bercak diparu.
Diafragma dan sinus costophrenicus suram.
KESAN:
Gambaran edema paru disertai efusi pleura duplex.

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki Tn. S berumur 56 tahun dengan
keluhan sesak yang dirasakan sejak kurang lebih 4 minggu SMRS dan
semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan pasien, sesak
dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan istirahat. Sesak dirasakan
semakin memberat dan mengganggu tidur. Pasien mengatakan lebih merasa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
12

nyaman jika tidur dengan posisi duduk atau diganjal bantal (kurang lebih 4
bantal). Pasien mengaku tidak ada suara ngik yang menyertai sesak dan tidak
ada keluhan nyeri dada. Pasien menyangkal memiliki riwayat asma. Pasien
mengatakan sesak di perberat oleh aktifitas namun tidak diperingan dengan
istirahat maupun berbaring.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Batuk
biasa terjadi sesekali dengan riak berwarna putih encer tanpa disertai darah.
Pasien mengatakan tidak ada demam yang menyertai batuk. Pasien juga
mengalami bengkak pada kedua kakinya sejak kurang lebih 4 minggu SMRS.
Pasien mangaku buang air kecil sedikit-sedikit tapi sering, sering terbangun
pada malam hari sebanyak 6-7x untuk buang air kecil, nyeri ketika buang air
kecil disangkal, mengedan ketika buang air kecil disangkal, air kencing
terputus-putus disangkal, kencing berpasir disangkal, kencing berwarna
kemerahan disangkal. Buang air besar tidak ada keluhan.
Pasien mengaku awalnya menjalani pengobatan rawat jalan di poli
penyakit dalam RSUD Kota Semarang untuk sesak dan bengkak pada kedua
kakinya. Namun karena keluhan dirasakan bertambah berat dan tidak ada
perbaikan maka pada tanggal 29 Maret 2016 pasien datang ke IGD RSUD
Kota Semarang dan oleh dokter jaga disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien mengaku memiliki riwayat sakit gula sejak 12 tahun yang lalu dan
rutin kontrol ke RSUD Kota Semarang setiap minggu.
Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak berusia 10 tahun
sebanyak 2 bungkus rokok perhari. Namun sejak menderita penyakit gula,
pasien mengaku sudah mengurangi kebiasaan merokoknya, kini pasien

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
13

merokok 3 batang perhari. Pasien mengaku minum minuman beralkohol


sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu.
Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan manis. Pasien juga

mengaku suka minum minuman manis dan bersoda.


Pemeriksaan Fisik Didapatkan:
- Konjungtiva anemis oculi dextra - sinistra.
- Perkusi thorax bagian depan dan belakang: redup setinggi ICS 5

kebawah pada hemithorax dextra - sinistra


- Pitting edema kedua extremitas bawah.
Pemeriksaan Penunjang Didapatkan:
o Laboratorium: Hb 8,9 g/dL, Hematokrit 26,00 %, GDS 450 mg/dL,
Ureum 71,1 mg/dL, Creatinin 2,0 mg/dL, Albumin 3,1 g/dL , Kalium
2,2 mmol/L.
( 14055 ) x 60
CCT =
=35,4 mL/min
72 x 2
o USG Abdomen: Gambaran proses kronik di kedua ginjal dan efusi
pleura duplex.
o X-Foto Thorax: Gambaran edema paru disertai efusi pleura duplex.
VI.

VII.

DIAGNOSA KERJA:
CKD stage III
DM tipe II
Hipertensi Stage I
Edema paru
Efusi Pleura
Anemia
RENCANA PENGELOLAAN:
Non medikamentosa

Monitoring :
Keadaan umum
o Tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
nafas, suhu, saturasi O2)
o Hb (hemoglobin)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
14

Tirah baring

Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun
komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
pengawasan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur dan sesuai anjuran

Medikamentosa :
-

O2 nasal kanul 2-3L/menit

Infus RL 10 tpm

Inj Furosemid 2 x 1 amp

Inj Humalog / 8 jam

PO:

Candesartan 1 x 8 mg

Aminoral 3 x 1

OBH 3 x 1 C

Usaha PRC 2 kolf untuk transfusi

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: ad malam

Ad sanationam

: ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 29 April 2016 4 Juni 2016
15