Anda di halaman 1dari 10

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat

: An. L
: 8 tahun 2 bulan
: Laki - Laki
: Islam
: Jawa
: Jl. Dongko 004/002 kel. Kebonbatur kec. Mranggen

No. CM
Masuk RS
Bangsal

Demak
: 065343
: 05 April 2016
: NAKULA kamar 3.5

ORANG TUA/WALI
Ayah
Nama
: Tn. S
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa

II.

Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku bangsa

: Ny. R
: 36 tahun
: Ibu Rumah tangga
: SD
: Islam
: Jawa

RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. R (ibu kandung
pasien) pada hari Jumat, 06 April 2016 jam 07.30 di ruang Nakula kamar
3.5
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Lemas
:-

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan membawa surat
rujukan dari PMI, karena HB rendah yaitu 3,7 g/dL. Ibunya juga mengeluh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

anaknya pucat, lemas, seminggu sebelum masuk RS. Pucat tersebut terutama
terlihat pada mata, bibir, telapak tangan dan telapak kaki. Pasien juga mengeluh
lemas dan mudah lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Dua hari ini pasien
hanya istirahat dirumah.
Pasien mempunyai riwayat talasemia sejak usia 2 tahun dan secara rutin 3
bulan sekali mendapatkan transfusi darah di PMI/rumah sakit, selama perawatan.
Keluarga pasien rutin memeriksakan pasien setiap 1 bulan untuk mengetahui Hb
pasien. Setelah mendapatkan transfusi darah, pasien mengalami perbaikan dari
keluhan-keluhannya dan terlihat lebih segar.
Menurut pengakuan ibu pasien, perut pasien terlihat makin membuncit, dan
teraba keras. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan seperti gusi berdarah,
mimisan, memar-memar di tubuh ataupun perdarahan yang sulit berhenti apabila
terluka tidak pernah dirasakan pasien. Riwayat patah tulang tanpa penyebab yang
jelas atau bukan diakibatkan benturan atau trauma disangkal.
Keluhan seperti demam, mual, muntah maupun nyeri perut kiri juga
disangkal. Nafsu makan dan minum pasien baik. BAB dan BAK pasien masih
dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit yang pernah diderita : Menurut pengakuan ibu, pasien
didiagnosa talasemia pada usia 2 tahun
Riwayat alergi makanan atau obat : Pasien rutin mendapatkan transfusi
darah di PMI 3 bulan sekali. Tidak ada riwayat alergi makanan atau
pengunaan obat-obatan.
Riwayat operasi : Tidak pernah
Kesimpulan riwayat penyakit dahulu: Pasien pernah menderita keluhan seperti
ini sebelumnya dan sudah sering mendapatkan transfusi darah, tidak ada alergi
maupun riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Penyakit
keganasan, asma, alergi maupun kelainan darah juga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

Kesimpulan riwayat penyakit keluarga : Pasien anak pertama dari tiga


bersaudara, kedua orang tua pasien tidak ada yang menderita kelainan darah.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Morbiditas

Hipertensi (-), diabetes melitus (-),

kehamilan

anemia (-), penyakit jantung (-),


penyakit paru (-), infeksi pada
kehamilan (-), keputihan (-),

KEHAMILAN

konsumsi jamu (-), konsumsi obatPerawatan

obatan (-)
Rutin kontrol ke puskesmas dengan

antenatal

bidan yaitu 1 bulan sekali dan sudah

Tempat

mendapat imunisasi TT 2 kali


Rumah Sakit

persalinan
Penolong

Bidan

persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
KELAHIRAN

Keadaan bayi

Normal
Penyulit: Aterm
Berat lahir : 3200 gram
Panjang lahir : 49 cm
Lingkar kepala : (tidak ingat)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Pucat (-)
Kuning (-)
Biru (-)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Baik (Neonatus cukup bulan


Sesuai masa kehamilan).
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di puskesmas terdekat, anak dalam
keadaan sehat.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 3200 g, Panjang badan lahir: 49 cm
Berat badan sekarang : 19 kg, panjang badan sekarang : 110 cm
Perkembangan
Pertumbuhan gigi I
: Umur 8 bulan
(Normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap
: Umur 4 bulan
(Normal: 3-4 bulan)
Duduk
: Umur 8 bulan
(Normal: 6-9 bulan)
Berdiri
: Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan
: Umur 12 bulan (Normal: 24,5 bulan)
Bicara
: Umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan: pertumbuhan
terhambat, perkembangan baik. Saat ini anak berusia 8 tahun 2 bulan, berbicara
lancar, interaksi dengan keluarga baik. Anak dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya. Tidak ada masalah dengan sekolah
Riwayat Makanan
Jenis Makanan
Nasi / Pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu

Frekuensi dan Jumlah


3x/ hari, 2 centong nasi
1x/ hari, 2 sendok sayur
2x/ minggu, 1 potong
1x/ hari, 1 butir
3x/minggu, 1 potong
5-6x / minggu, 1 potong
5-6 / minggu, 1 potong
1x/hari, 1 gelas

Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x ( 0 bulan, scar (+) )
Polio
: 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
DPT
: 3x (2,4 dan 6 bulan)
Hepatitis B
: 3x (0,1, 6 bulan)
Campak
: 1x (umur 9 bulan)
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu tidak bekerja. Pasien


mempunyai 2 orang saudara perempuan. Asuransi kesehatan ditanggung BPJS
Non PBI.
Kesimpulan riwayat sosial ekonomi: Sosial ekonomi cukup
Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan nenek di sebuah rumah kontrakan
beratap genteng, berdinding tembok. Keadaan rumah perumahan padat. Jendela
rumah dibuka setiap pagi, sirkulasi udara cukup. Sumber air bersih dari air PAM.
Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap
harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Rumah dibersihkan setiap hari.
Kesimpulan riwayat lingkungan: Lingkungan perumahan padat penduduk dan
keadaan rumah cukup baik dan bersih.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 06 April 2016 di ruang Nakula 4, kamar 3.5
Anak laki laki usia 8 tahun 2 bulan, BB = 19 kg, TB = 110 cm
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit
Kesadaran

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis

Tanda Vital
Nadi = 80 x/menit ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 20 x/menit
Suhu = 36,4C (Aksilla)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

Kepala
Mata

: Facies Cooleys
: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata

cowong -/-, refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor
3mm
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorok

: Sekret -/: Discharge -/: Bibir kering -, bibir sianosis -, trismus


: Ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -,
uvula terletak di tengah, mukosa faring tidak

Leher

hiperemis
: Simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku
kuduk

Thoraks :
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding kanan dan kiri simetris


: Stem fremitus pasien sama kuat
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara pernafasan vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak


: Iktus kordis teraba pada ICS ke 5
: Batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra
Batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
Batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra
: Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop
: Buncit
: Bising usus (+) normal
: Pekak pada kuadran atas kanan, shifting dullness
(-)
: Supel, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae

dextra dengan permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi kenyal.


Lien teraba pembesaran shuffner 3 dengan permukaan rata, tepi
tajam dan konsistensi kenyal.
Kesan
: Hepatosplenomegali
Genitalia
Anorektal

: Scrotum dan testis normal


: Dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Ekstremitas

Leona F. Ngadiah (406148146)

: Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema


-/-, CRT <2/<2
Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema
-/-, CRT <2/<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit

5/04/16

6/04/16

7/04/16

8/04/16

Nilai Normal

3,7
10,40
4.500
149.000

6,3
18,7
4.700
173.000

8,4
25,4
5.000
189.000

10,5
32,1
5.200
198.000

14-24 g/dL
40-52 %
3,8 10,6 /uL
150-400 L

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
Anak perempuan usia 8 tahun 2 bulan, BB = 19 kg kg, TB = 110 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ : BB median = 19 25,7 = - 2,09 (gizi kurang)
SD
3,2
HAZ : TB median = 110 127 = -3,14 (sangat pendek)
SD
5,4
WHZ : BB median = 19 18,7 = 0,17 (normal)
SD
1,7
Kesan : Status gizi normal dengan perawakan sangat pendek

III.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki laki usia 8 tahun dengan berat badan
19 kg dan tinggi badan 110 cm, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
membawa rujukan dari PMI, karena HB rendah yaitu 3,7 g/dL. Ibu pasien juga
mengeluh anaknya pucat, lemas, 1 minggu sebelum masuk RS. Pucat tersebut
terutama terlihat pada mata, bibir, telapak tangan dan telapak kaki. Pasien juga
mengeluh lemas dan mudah lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Dua
hari ini pasien hanya istirahat dirumah. Pasien mempunyai riwayat talasemia
sejak usia 2 tahun dan secara rutin 3 bulan sekali mendapatkan transfusi darah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

di PMI/rumah sakit. Keluarga pasien rutin memeriksakan pasien setiap 1 bulan


untuk mengetahui Hb pasien. Setelah mendapatkan transfusi darah, pasien
mengalami perbaikan dari keluhan-keluhannya dan terlihat lebih segar.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, kesan sakit
sedang, dan tampak pucat dan lemas. Status gizi termasuk gizi normal
menurut BB/TB namun perawakan pendek berdasarkan TB/U. Wajah facies
Cooleys, konjungtiva anemis (+/+). Pada pemeriksaan abdomen, tampak
perut buncit, pembesaran hepar yaitu 2 jari di bawah arcus costae dengan
permukaan rata, tepi tajam dan konsistensi kenyal. Lien juga teraba membesar
yaitu Schuffner 3 dengan permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal. Pada
pemeriksaan

penunjang,

didapatkan

hasil

laboratorium

DR

yaitu

hemoglobinemia

IV.

DIAGNOSA BANDING
Anemia

Hemolitik (Talasemia)

Defesiensi besi

Infeksi Helmin
Necator americanus
Ancylostoma duodenale

V.

DIAGNOSA KERJA
Anemia e.c. talasemia
Status gizi normal dan perawakan pendek

VI.

TERAPI :
Medikamentosa:
Infus RL 15 tpm
Premedikasi inj. Dexamethasone 4 mg
Transfusi :
PRC 250 cc dalam 4 jam per hari
PO/ Asam Folat 1x1mg
PO/ Ferriprox 3x500mg
Program :
Cek DR 6 jam post pemberian transfusi
Non medikamentosa:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

Menjelaskan

mendapatkan transfusi darah secara rutin


Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang

untuk memantau kadar Hb.


Menjelaskan gejala yang timbul bila terlambat mendapatkan

transfusi (pucat, lemas, mata kuning)


Menghindari aktivitas anak yang terlalu berat
Menyarankan anak untuk banyak beristirahat serta banyak makan

bahwa

anak

menderita

talasemia

dan

harus

dan minum
VII. PROGNOSIS :
Ad vitam
Ad sanationam
Ad functionam

: Dubia ad bonam
: Malam
: Dubia ad malam

VIII. USULAN :
Pantau keadaan umum pasien dan TTV
Pantau perumbuhan dan perkembangan anak (berat badan dan

tinggi bada)
Pemeriksaan faal hepar (SGOT dan SGPT)

FOLLOW UP
Tanggal

Subjektif

06/04/2016 - Lemas (+)


- Wajah pucat (+)
- Demam (-)
- Riwayat talasemia (+)

Objektif

Perencanaan

HR : 96x/m
RR : 20x/m
T : 36,7oC

Infus RL 15 tpm
Premedikasi: inj. Dexametason

Hb: 6,3
Ht: 18,7
T: 173.000
L: 4.700

07/04/2016 - Lemas berkurang


- Wajah pucat (+)
- Demam (-)

HR : 88x/m
RR : 23x/m
T : 37,0

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

1 ampul
Transfusi: PRC 250 cc / hari
Cek DR post transfusi

Infus RL 15 tpm
Premedikasi: inj. Dexametason

1 ampul

Talasemia

Leona F. Ngadiah (406148146)

BAB dan BAK dalam


batas normal. Makan
dan minum baik. Sudah

Hb: 8,4
Ht: 25,4
T: 189.000
L: 5.000

Transfusi: PRC 250 cc dalam

HR : 86x/m
RR : 24x/m
T : 36,5

Infus RL 15 tpm
Premedikasi: inj. Dexametason

4jam / hari
Cek DR post transfusi

transfusi 1 kolf dan


sudah lebih segar.
08/04/2016 - Lemas (-)
- Wajah pucat (-)
BAB dan BAK dalam
batas normal. Makan
dan minum baik. Sudah
transfusi 2 kolf. Sudah

Hb: 10,5
Ht: 32,1
T: 198.000
L: 5.200

1 ampul
Transfusi: PRC 250 cc dalam 4
jam/ hari
Cek DR post transfusi

bisa jalan-jalan dan


main-main.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
Periode 28 April 2016 4 Juni 2016

10