Anda di halaman 1dari 10

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Rr. Dewi Retno Asih

NIM

: 012055075

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD


Tanggal
I.

: 14 Mei 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. Y

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia
: 56 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Karyawan Swasta

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Jawa
: Islam
: SD

Alamat

Tgl Masuk RS : 30 Maret 2016

: Kebonbatur, Mranggen

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 11 April 2016 pukul
07.00 WIB di bangsal Arjuna 1 dan berdasarkan catatan medik pasien.
Keluhan Utama
Demam sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Lemas, mual, nyeri kepala dan nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. Y datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang, pada tanggal
30 Maret 2016 dengan keluhan demam sejak 3 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Kuantitas
Demam dirasakan naik turun setiap hari.
Kualitas
Demam tinggi terutama pada malam hari.
Faktor memperberat
-

Faktor memperingan
Demam turun dengan pemberian obat penurun panas, tetapi setelah
beberapa jam demam timbul kembali.
Gejala penyerta
Lemas, mual, nyeri kepala dan nafsu makan menurun sejak 1 minggu
SMRS.
Kronologis
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan
keluhan demam sejak 3 minggu SMRS. Demam muncul secara tiba-tiba
dan dirasakan naik turun setiap hari. Pasien mengaku demam hilang
dengan pemberian obat penurun panas, tetapi setelah beberapa jam demam
kembali timbul. Demam dirasakan terutama pada malam hari disertai
menggigil dan berkeringat banyak. Pasien mengatakan demam tidak
disertai sesak, batuk, ruam kemerahan pada tubuh, pendarahan pada gusi,
dan mimisan.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual sejak 1 mingu SMRS. Mual tidak
disertai muntah namun nafsu makan pasien menjadi menurun. Disamping
mual, pasien juga mengeluhkan lemas dan nyeri kepala. Buang air kecil
dan buang air besar tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat perjalanan ke daerah Papua sejak 4 bulan yang
lalu. Riwayat kontak dengan air kencing tikus disangkal. Riwayat kontak
dengan air banjir disangkal.
Pasien mengaku telah berobat ke puskesmas dan telah diberi obat penurun
panas namun keluhan demam hanya turun untuk sementara waktu
kemudian muncul kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit gula disangkal. Riwayat
penyakit liver disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti pasien


sebelumnya. Riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit gula pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit liver
pada keluarga disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien seorang karyawan swatsa dan pembiayaan rumah sakit ditanggung
oleh BPJS PBI.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit berat, tampak anemis

Tanda Vital
Tekanan darah

: 90/50 mmHg

Nadi

: 88kali/menit (regular,isi dan tegangan cukup)

Suhu

: 37,2 C

Pernapasan

: 20 kali/menit

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

IMT

: 21,4 kg/m2

Kepala

:Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata,


tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+,


Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea

jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,


edema palpebra -/

Hidung

: Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis -/-

Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,


otorrhea-/-

Mulut

Bibir

: Sianosis (-); kering (-)

Lidah

: Lidah kotor (-),deviasi(-), tremor(-), atrofi papil (-)

Gusi dan mukosa

: warna merah muda, perdarahan (-)

Faring

: Hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,


kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 2 cmH0

Thorax

Dada Bagian Depan


Inspeksi

: Bentuk dada bagian depan normal


Tidak

tampak

retraksi

suprasternal,

supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak


melebar
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah


bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).


Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi
Kiri
Kanan

: Suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Dada Bagian Belakang


Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal


Bentuk skapula simetris.
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus


kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi

Kiri
: Suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/ Kanan : Suara vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra


Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicula
sinistra

Auskultasi
Abdomen :

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, gallop(-)

Inspeksi

: Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),


venektasi vena (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen


Liver span area 10 cm
Perkusi limpa timpani
Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)
Shifting dullness (-)
Fluid wave (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan


epigastrium (+), tepi hepar dan lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba

Ekstremitas :
o
o
o
o
o

Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah


Petekie (-)
CRT < 2 detik
Pitting edema (-)
Palmar anemis (+/+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
TANGGAL
PEMERIKSAAN

30/03

HEMATOLOGI

31/03
02/04
HASIL

03/04

NILAI NORMAL

Hemoglobin

8,9

7,3

7,1

7,4

13,2 17,3 g/dL

Hematokrit

24,20

19,70

20,30

21,40

40 52 %

6,3

5,4

4,4

4,5

3,8 - 10,6 /uL

98.000

151.000

38.000

161.000

150.000 - 400.000

Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK

HASIL

GDS

146

70-115 mg/dL

Ureum

53,2

10,7

17 43 mg/dL

Creatinin

0,9

0,5

0,6 1,1 mg/dL

SGOT

32

0 50 U/L

SGPT

25

0 50 U/L

Natrium

126,0

139,0

135,0 - 147,0 mmol/L

Kalium

3,20

2,20

3,50 - 5,0 mmol/L

Kalsium

1,14

1,28

1,12 - 1,32 mmol/L

PREPARAT

Negatif

Negatif

Negatif

MALARIA

TANGGAL
PEMERIKSAAN

04/04

06/04

11/04

12/04

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

HASIL

Hemoglobin

7,2

7,3

7,9

13,2 17,3 g/dL

Hematokrit

20,20

20,60

22,70

40 52 %

Jumlah leukosit

5,0

2,1

2,6

3,8 - 10,6 /uL

Jumlah trombosit

202.000

119.000

103.000

150.000 - 400.000

MCH

87,8

80 100 fL

MCV

31,3

26 34 pg

MCHC

35,6
HASIL

32 36 %

KIMIA KLINIK

GDS

70-115 mg/dL

Ureum

10,2

17 43 mg/dL

Creatinin

0,5

0,6 1,1 mg/dL

SGOT

0 50 U/L

SGPT

0 50 U/L

Natrium

134,0

135,0 - 147,0 mmol/L

Kalium

4,0

3,50 - 5,0 mmol/L

Kalsium

1,23

1,12 - 1,32 mmol/L

Negatif

Negatif

Positif

Negatif

PREPARAT
MALARIA
MALARIA ICT

Malaria
Falcifarum

V.

RESUME
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan
keluhan demam sejak 3 minggu SMRS. Demam muncul secara tiba-tiba dan
dirasakan naik turun setiap hari. Pasien mengaku demam hilang dengan
pemberian obat penurun panas, tetapi setelah beberapa jam demam kembali

timbul. Demam dirasakan terutama pada malam hari disertai menggigil dan
berkeringat banyak. Pasien mengatakan demam tidak disertai sesak, batuk,
ruam kemerahan pada tubuh, pendarahan pada gusi, dan mimisan.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual sejak 1 mingu SMRS. Mual
tidak disertai muntah namun nafsu makan pasien menjadi menurun.
Disamping mual, pasien juga mengeluhkan lemas dan nyeri kepala. Buang air
kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat perjalanan ke daerah Papua 4 bulan yang lalu.
Riwayat kontak dengan air kencing tikus disangkal. Riwayat kontak dengan
air banjir disangkal.
Pasien mengaku telah berobat ke puskesmas dan telah diberi obat
penurun panas namun keluhan demam hanya turun untuk sementara waktu
kemudian muncul kembali.
Selama pasien dirawat di bangsal Arjuna 1 RSUD Kota Semarang,
pasien telah diberi pengobatan D-Artepp (obat minum) selama 3 hari namun
kondisi pasien tidak mengalami perbaikan.
Pemeriksaan Fisik :
Padapemeriksaanfisikdidapatkankonjuntivaanemis+/+,skleraikterik+/+,
nyeritekanepigastrium(+),palmaranemis+/+.
Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium : Hb 7,9 g/dl, hematokrit 22,70 %, trombosit 103.000 ml
- Malaria ICT / Rapid Diagnostic Test : Positif Malaria Falcifarum
VI.

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Malaria Berat

Anemia Normositik Normokrom

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa

Monitoring :
-Keadaan umum dan kesadaran
-Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu, saturasi O2)
-Periksa Hb, Ht, trombosit setiap hari
-Tanda tanda perdarahan
-Tanda tanda dehidrasi
-Tanda tanda syok
Tirah baring
Edukasi keluarga :
- Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai

kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun


-

komplikasi yang dapat terjadi.


Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
pengawasan lebih lanjut.

Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm
Inj. Artesunat 1 x 1 amp (selama 3 hari)
Inj. PCT 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
PO Ulsafat 3 x 1 Cth
PO Vit B complex 3 x 1
Usaha PRC 3 kolf untuk transfusi

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam