CARDIOLOGA

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca
Definicin: Sx clnico caracterizado por alteracin del rendimiento miocrdico y progresiva
activacin del sistema neuroendcrino que culmina en insuficiencia y congestin circulatoria.
Manifestaciones clnicas:
S: Disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, ortopnea, DPN, tos nocturna y edema.
EF: Distensin venosa yugular, S3, estertores crepitantes, reflujo hepatoyugular, ascitis,
edema perifrico
La evaluacin inicial incluye: identificacin de factores precipitantes, comorbilidades, adherencia
al tratamiento y capacidad funcional medida por la:
Clasificacin de la New York Heart Association (NYHA)

Clase
I
II
III
A
B
IV

Definicin
Sin limitacin en la actividad fsica
Ligera limitacin de la actividad fisica
Marcada limitacin de la actividad fsica
- Sntomas con actividad menor a la ordinaria
- Sntomas con minmo ejecicio
Incapacidad
para realizar cualquier actividad sin sntomas

1 MET equivale a 3.5 ml de O2/kg/min

METS
>7
5-7
2-4

<2

ECG: taquiarritmias, signos de isquemia miocrdica, QRS >120 ms (disincrona ventricular en

33%), complejos de bajo voltaje (cardiopatas infiltrativas) e intervalo QT
Rx trax: cardiomegalia (ICT >0.5), redistribucin de flujo apical, lneas B de Kerley, derrame
pleural
Laboratorios: BNP, NT-pro BNP , Na+, K+, Cr, BUN, PFH
Ecocardiograma: til para determinar etiologa, evaluar gravedad, comorbilidades e informacin
pronstica. Evaluar: dilatacin de cavidades, FEVI, funcin valvular, patrn de llenado
ventricular, PSAP y alteraciones de la movilidad y engrosamiento sistlico.
Prueba de ejercicio cardiopulmonar para medir capacidad funcional en protocolo de trasplante
cardiaco
IRM cardiaca: til para identificar miocardiopatas y viabilidad miocrdica
Coronariografa: En pacientes con probabilidad pre-test alta para cardiopata isqumica
Tratamiento:
Restriccin de Na+ en la dieta <2 g/d
iECA/ARA-II (mortalidad 30-40%) y -bloqueadores (mortalidad 30%) (bisoprolol,
carvedilol y succinato de metoprolol), independiente de su estado funcional y sntomas.
Pacientes en CF III-IV NYHA considerar: Antagonistas de aldosterona (mortalidad
30%) y nitratos/hidralazina (usar cuando existe contraindicacin para iECA/ARA-II
afroamericanos)
Diurticos de asa (furosemida, bumetanida y torsemida) (volumen y sntomas)
Digoxina para el control de la FC en FA y FEVI (se recomienda niveles 0.5-0.8 ng/mL)
Amlodipino y felodipino tiene efecto neutro en la mortalidad. No usar otros BCC

Dr Jos Luis Romero Ibarra


Desfibrilador-cardiovertor implantable (DAI) para prevencin primaria (mortalidad
30%):
Cardiopata dilatada de origen no isqumico con FEVI 35% y CF II-III NYHA
Cardiopata isqumica con FEVI 30% y CF I-III (No se recomienda en CF IV IM
<40 d).
Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) (mortalidad 50% y hospitalizacin 30%):
Ritmo sinusal con discincrona ventricular (QRS >120 ms) con FEVI 35% y CF III-
IV NYHA
Dispositivos de asistencia ventricular (DAVI)
Trasplante cardiaco: Cardiopata isqumica o dilatada en CF IV NYHA con FEVI 20%,
angina intratable o arritmias ventriculares refractarias y VO2 mximo <12 ml/kg/min
Estadios de insuficiencia cardiaca y tratamiento recomendado

Estadio Definicin
A
Pacientes con riesgo elevado de insuficiencia
cardiaca y sin cardiopata estructural
B
Pacientes con cardiopata estructural que todava no
han presentado sntomas de insuficiencia cardiaca
C
Pacientes con sntomas actuales o anteriores de
insuficiencia cardiaca , asociados a una cardiopata
estructural subyacente

Tratamiento
Tx factores de riesgo CV
iECA/ARA-II si HTN/DM/C isq
iECA/ARA-II + -B si C isq/IM o
FEVI
iECA/ARA-II + -B + diurticos +
restriccin Na+
Considerar ant. de aldosterona,
digoxina,
DAI,
TRC,
nitrato/hidralazina
Pacientes con insuficiencia cardiaca terminal que Tx estadio A-C + Inotrpicos IV,
necesitan un tratamiento avanzado especializado
DAVI, trasplante cardiaco y
cuidados paliativos

Pronstico: Depende de la capacidad funcional (NYHA), VO2 mximo en ejercicio, Na+,

hipotensin
arterial
e
incapacidad
para
recibir
iECA
y
-bloqueador
(www.SeattleHeartFailureModel.org).

Insuficiencia cardiaca con FE preservada
Definicin: Sx clnico que resulta de la disfuncin diastlica del VI hipertrfico o con remodelado
ventricular adverso
Caractersticas: La prevalencia, manifestaciones clnicas y morbilidad son muy similares a la IC
sistlica. Se asocia a HTN descontrolada.
Factores de riesgo: Edad >75 a, mujer, HTN, obesidad, DM, coronariopata e IRC
ECG: Hipertrofia VI con sobrecarga sistlica
Rx trax: No hay cardiomegalia
Ecocardiograma: FEVI 50%, disfuncin diastlica (relacin E/A <0.5, TD >280 ms, AI >40 mL/m2
y aumento de la masa ventricular)
Diagnstico: Signos y sntomas de IC con FEVI 50% y evidencia de disfuncin diastlica
Tratamiento:
Tratar los factores predisponente para progresin de hipertrofia VI (HTN, DM)
iECA/ARA-II (Candesartn, CHARM Trial) -bloqueadores
Pronstico: La mortalidad anual de la IC diastlica es del 5 al 8% en comparacin con el 10 al
15% de la IC sistlica.

Dr Jos Luis Romero Ibarra


Edema agudo pulmonar
Definicin: Acumulo de lquido en el espacio extravascular pulmonar, a nivel intersticial o
alveolar, que resulta en la necesidad de tratamiento urgente
Clasificacin: Cardiognico y o cardiognico
Fisiopatologa: presin capilar pulmonar >25 mmHg y/o aumento de la permeabilidad capilar
Cardiognico: Isquemia miocrdica, IAM, insuficiencia ventricular izquierda, disfuncin
diastlica, IM o IAo, CIV postinfarto, urgencia hipertensiva, taquiarritmias, disfuncin
protsica aguda y mixoma auricular izquierdo
No-cardiognico (SIRA): Neumona, sepsis grave, neumonitis por hipersensibilidad, CID,
pancreatitis grave, TRALI, contusin pulmonar, embolia grasa, toxinas / sobredosis de
narcticos, Sx de casi ahogamiento y bomba de circulacin extracorprea
Manifestaciones clnicas:
S: Agitacin, ansiedad y alteraciones del nivel de consciencia, disnea y tos con esputo
espumoso y asalmonado
EF: Taquipnea, taquicardia e hipertensin arterial, cianosis, diaforesis y piel fra,
dificultad respiratoria, crepitantes bilaterales y sibilancias inspiratorias, S3, soplo
regurgitante mitral, hipoxemia, hipercapnia
ECG: taquicardia sinusal, taquiarritmias, sobrecarga sistlica o diastlica, signos de isquemia
miocrdica
Laboratorios:
GA: hipoxemia, alcalosis respiratoria, hipercapnia, acidosis respiratoria y PaO2/FiO2 <300
Electrolitos sricos: Na+ <135 mmol/L 25%
Funcin renal: Rel BUN/Cr, TFGe (15-20%)
Funcin heptica: ALT y AST 30%
NT-proBNP >300 pg/mL (VPN 98%) >840 pg/mL mortalidad (PRIDE Trial)
Troponin I >0.5 ng/mL mortalidad 8.0 vs 2.7% (EFFECT Trial)
Ecocardiograma: Disfuncin ventricular izquierda (FEVI), IM, IAo, disfuncin de msculo
papilar
Tratamiento:
O2 / BiPAP (mejora disnea, FC y acidosis respiratoria) VMI
Morfina 2.5-5.0 mg IV (reduce precarga)
Furosemida 20-40 mg IV o Bumetanida 0.5-1 mg IV (reduce precarga y mejora
sntomas)
Nitroglicerina: iniciar c/10-20 g/min 200 g/min, (mejora la congestin pulmonar,
D2VI, reduce la disnea y MVO2 (VMAC Trial). Usar en cardiopata isqumica e
hipertensin arterial
Nitroprusiato: iniciar c/0.3 g/kg/min 5g/kg/min. Usar en crisis hipertensivas, IM
aguda y diseccin artica
Nesiritide: dosis: 2 g/kg IV + infusin 0.015-0.03 g/kg/min (produce vasodilatacin,
natriuresis y PCP)
Dobutamina: iniciar c/2-3 g/kg/min 15 g/kg/min (agonista no selectivo 1 y 2
adrenrgico, con actividad variable 1)

Dr Jos Luis Romero Ibarra


Levosimendan: iniciar c/3-12 mg/kg en 10 min 0.05-0.2 mg/kg x 24 hr. Reduce los
niveles de BNP y acorta la estancia hospitalaria (REVIVE II trial). Sensibilizador de calcio y
agonista del canal de K+ATP dependiente.
Milrinona: iniciar 50 g/kg IV en 10 min y continuar 0.375-0.75 g/kg/min, hasta ajustar
la tasa de perfusin segn respuesta hemodinmica (efecto vasodilatador pulmonar).
Digoxina: (DIG Trial). Se recomienda niveles sricos <1 ng/mL.
BIAC y dispositivos de asistencia ventricular
Hemodiafiltracin venovenosa continua
Nuevas terapias: Antagonistas de arg-vasopresina (tolvaptan), activadores de la
guanilato-ciclasa (cinaciguat), pptidos natriurticos quimricos (CNP con dendroaspis),
inhibidores directos de renina (aliskiren), ularitide, istaroxamine, stresscopin y relaxina
Pronstico: Mortalidad global 30%

Dr Jos Luis Romero Ibarra