Anda di halaman 1dari 1

POLRI DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BESAR BANDUNG


SEKTOR SUKASARI
Jl. Geqerkalonq Hilir No. 155 Kota Bandunq

Model c
Bulan : Juli
Tahun . 2416
:

SURAT TANDA BUKTI LAPOR


KEHILANGAN SURAT SURAT / BARANG BARANG
Nomor : BK / 800 , Vll , 20{6, JBR, RESTABES , SEKTOR SUKASARI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis tanggal
28 Juli 2016 sekitar jam : 15.00 Wib telah datang seorang laki laki / perempuan bangsa
lndonesia I asing yang mengaku bernama :
Nama
Tempat tgl/lahir

Agama

Pekerjaan
Kebangsaan
Alamat

YULIANA SARI
Jakarta, 08 - 07 - 1989
lslam
Mahasiswa
lndonesia
LIK Bumi Roviga No. 1 (Pondok Karya), RT 002/012, Kel.
Tondo, Kec. Palu Timur, Kota Palu.

MELAPORKAN BAHWA TELAH KEHILANGAN SURAT.SURAT / BARANG BERUPA

1 ( satu) buah KTM /ATM dari UPI an. Pelapor.

Diketahui hilang sekitar hari Minggu tanggal 24 Juli 2016 Pukul 10.00 wib ,
Tempat Kejadian Sekitar Jl. Gegerkalong Girang Kotra Bandung
Surat Tanda Laporan Kehilangan ini bukan sebagai pengganti barang / surat yang
hilang dan hanya untuk pengurusan / penerbitan surat surat yang baru, berlaku selama 14
( empat belas ) hari.
Catatan

"Barang siapa dengan seng4ja memberikan keterangan palsu, maka


dianeam dengan Hukuman penjan selama lamanya 7 ( tujuh ) tahun,
karena melanggar pasal 242 ayat ( I ) KUH Pidana".

Demikian Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan ini dibuat dengan yang sebenar
benarnya untuk dapat digunakan sementara sebagaimana mestinya dan atau untuk
mengurus kembali barang I surat surat yang hilang untuk dapat dipergunakan sampai
batas waktu yang tercantum pada tanggaltersebut di atas.

Bandung, 28 Juli 2016


Tanda tangan pelapor

YULIANA SARI

;m

BA SPKT II

Anda mungkin juga menyukai