LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. M

Jenis kelamin

: laki-laki

Usia

: 55 tahun

Alamat

: Jl.PGT 4

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

MRS

: 20 Juli 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas yang semakin memburuk sejak 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 3 bulan SMRS os merasakan perut kembung dan tidak enak. Sesak
nafas (-), batuk (-). Os sudah berobat ke dokter penyakit dalam dan diberikan obat
maag. Os dirawat di RSAU selama 4 hari. Setelah 4 hari os pulang dan tidak
merasa membaik. 2 minggu SMRS os merasakan keluhan perut kembung dan
tidak enak makin berat. Os juga mersakan mudah mudah capek.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas sesak napas. Sesak
muncul pertama kali saat os habis beraktivitas. Sebelumnya os tidak ada keluhan
saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os berbaring
sehingga harus menggunakan 2 bantal saat tidur. Di malam hari os sering
terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan
emosi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat DM (+) sudah 3 tahun
Riwayat nyeri dada disangkal.
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Hiperkolestrol disangkal
Riwayat pernah makan obat selama 6 bulan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Penderita tidak merokok dan minum alkohol
PEMERIKSAAN FISIK (tgl 13 September 2012)
Keadaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Dehidrasi

: (-)

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit, irreguler

Pernafasan

: 21 kali per menit

Suhu

: 36,7o C

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada,
dan nyeri tekan tidak ada.

Mata
Eksoftalmus dan Endoftalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada,
konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak
ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan
baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik.
Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan
dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Pada liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak
ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau
pernapasan yang khas tidak ada.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, hipertrofi otot
sternokleidomastoideus (-), pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2)
cm H2O.
Dada

Bentuk thorax normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
dinding thorax tidak ada, tidak ditemukan venektasi, dan spider nevi.
Paru-paru
Inspeksi

: Statis, dinamis simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah (-) , wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat, trill terlihat

Palpasi

:Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS

VI
Perkusi

: Batas atas jantung ICS II

Batas kanan jantung linea sternalis dextra ICS VI
Batas kiri jantung linea aksilaris sinistra ICS VI

Auskultasi

: HR: 82x/m, iregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-),Hepar dan Lien tidak

teraba.

Perkusi

: redup, ascites (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genital

: edema, tampak makula eritem dilapiasi skuama kasar.

Ekstremitas
Hangat, Edema (-), Terdapat luka (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20 Juli 2016
Hasil Pemeriksaan Hematologi
No Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

14 g/dl

Hematokrit

43 vol%

Leukosit

7.600/ul

Trombosit

175.000/ul

Ureum

32

Kreatin

1.3

GDS

123

10

Natrium

144

11

Kalium

4.5

12

Clorida

105

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Radiologi:
Foto thorax:

Echocardio

Diagnosis Kerja :
CHF.
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :

Istirahat

Oksigen 2-3 liter

Total Intake cairan max 900 cc/24 jam

Farmakologis :

Lasix 3mg/jam
Spironolacton 2 x 25mg
Digoxin 2 x
Valsartan 80mg 2 x
Diamicron MR 1 x 1

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia ad malam