SKRINING GIZI (NRS)

Nama
: Tn, I
Tgl Lahir : 1955
No CM :
...............................................................................
Umur
: 60 thn
Ruang Rawat : VIP
Jenis Kelamin : L
Kelas Rawat :
No Register :
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :

Tabel 1. Skrining awal

Ya
1
2
3
4

Apakah BMI < 20,5 ?

Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir ?
Apakah pasien termasuk sakit berat ? (seperti sedang menjalani terapi intensif)

Tidak
T
T
T
T

Ya : jika jawabannya YA di beberapa pertanyaan, skrining dilanjutkan ke tabel 2

Tidak : jika jawabannya TIDAK di semua pertanyaan, pasien dapat di reskrining lagi seminggu
kemudian. Jika pasien seperti mempunyai rencana operasi besar, rencana asuhan gizinya untuk
mencegah terjadinya resiko malnutrisi.
Tabel 2. Skrining terakhir
Gangguan status gizi
Keparahan penyakit
Tidak ada
Tidak ada
Status gizi normal
Syarat gizi normal
(skor 0)
(skor 0)
Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan
Patah tulang pinggul, pasien kronis,
terakhir atau asupan makan di
Ringan
Ringan
partikular dengan komplikasi akut
bawah 50 75% dari kebutuhan
(skor 1)
(skor 1)
seperti sirosis, COPD, hemodialisis
normal dalam waktu seminggu
kronis, DM, onkologi
sebelumnya
Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan
atau BMI 18,5 20,5 + gangguan
Operasi besar bagian abdominal,
Sedang
Sedang
kondisi umum atau asupan makan
stroke, pneumonia parah, keganasan
(skor 2)
(skor 2)
25 60% dari kebutuhan normal
hematologi
dalam seminggu sebelumnya
Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan
atau BMI < 18,5 + gangguan
Operasi kepala, transplantasi
Berat
Berat
kondisi umum atau asupan makan 0
sumsum tulang, pasien ICU
(skor 3)
(skor 3)
25% dari kebutuhan normal dalam
(APACHE >10)
waktu seminggu sebelumnya
Skor :
+
skor :
= Skor total 0
Umur
jika 70 tahun : ditambah 1 untuk skor totalnya = skor total disesuaikan umur
Skor 3 : pasien dengan resiko malnutrisi dan membutuhkan rencana asuhan gizi selanjutnya
Skor < 3 : dalam seminggu pasien di reskrining. Jika pasien seperti mempunyai rencana operasi besar,
rencana asuhan gizinya untuk mencegah terjadinya resiko malnutrisi.