LAMPIRAN

Tanggal

No DMK

Nama

No Telepon

Usia

Jenis Kelamin

GGK sejak
Terapi HD

Mulai HD sejak :
:

kali dalam seminggu

BB pre HD

kg

BMI

Lingkar perut

Body fat

TBW

Muscle mass

BMR

Bone mass

Visceral fat

HR:

RR:

SEBELUM HD

TD

MAP

cm

Tinggi Badan

cm

LiLa

cm

Tebal lemak subkutan trisep:

Suhu:

Tanda Edema: ekstremitas atas/ ekstremitas bawah/ Ascites/ Paru

Penyakit penyerta:

Hipertensi

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

O Ya
Bila Ya, Terapi yang dipakai:
Diabetes melitus
O Ya
Infark Miokard
O Ya
Gagal jantung kongestif
O Ya
Penyakit vaskular perifer
O Ya
Penyakit serebrovaskular
O Ya
Penyakit paru obstruksi kronik
O Ya
TBC
O Ya
Tukak peptik
O Ya
Penyakit hati kronis (Hepatitis)
O Ya
Leukemia
O Ya
Limfoma maligna
O Ya
Tumor padat
O Ya
Penyakit Saluran Kencing
O Ya

O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak
O Tidak

AIDS

Pemeriksaan Darah
-

O Ya

Laboratorium
Hb
Ht
Ureum
Kreatinin
Albumin
Serum iron
TIBC
Ferritin
Kolesterol Total
LDL
HDL
Trigliserida
CRP
TLC
Elektrolit:
Na
K
Ca

O Tidak

Pre HD

LFG= ml/menit/1,73m2

Makanan dalam 24 jam terakhir

-

JADWAL
- Pagi
- Snack
- Siang
- Snack
- Malam

JENIS

Post HD

BB

BMI

Lingkar perut

Body fat

TBW

Muscle mass

BMR

Bone mass

Visceral fat

BB kering

HR:

RR:

TD

MAP

Ureum:

kg
LiLa
/

cm

Suhu:

cm

Tebal lemak subkutan trisep:

SGA

MIS