Anda di halaman 1dari 8

No

Lampiran
Perihal

: 1531 (14). 41.414.11.11


: : Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Di
Bandar Lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Derie Riana Gamalsyah


: 08310058
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian tentang:
Diabetes Melitus
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 04 November 2011
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Derie Riana Gamalsyah


Menyetujui,
a.n Ketua
Wakil Ketua KTI FK KBK
Universitas Malahayati

dr. Marisa Anggraini, M. Pd. Ked


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No
Lampiran
Perihal

: 1533 (4).40.414.11.11
:: Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Kepala Kesbangpol
Di
Bandar lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Arip Septiadi
: 08310032
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di Kelurahan Susunan Baru Kec. Tanjung Karang Barat dan Lama penelitian
selama 50 hari dengan alasan sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing skripsi
2. Populasi masyarakat memenuhi syarat untuk dilakukan survey penelitian
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 04 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,
MATERAI
Rp. 6.000

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Arip Septiadi
Menyetujui,
Dekan FK Universitas Malahayati

dr. T. Marwan Nusri, MPH.


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakiln Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No

: 1531 (2). 41.414.11.11

Lampiran
Perihal

: : Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Dekan FK Universitas Malahayati
Di
Bandar Lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Afdhona Wiranata
: 08310007
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di Puskesmas Kedaton dan lama penelitian selama 2 bulan dengan alasan
sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing skripsi
2. Pasien di puskesmas tersebut cukup banyak
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 03 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Afdhona Wiranata
Menyetujui,
a.n Ketua
Wakil Ketua KTI FK KBK
Universitas Malahayati

dr. Marisa Anggraini, M. Pd. Ked


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No
Lampiran
Perihal

: 1532(1).40.414.11.11
:: Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Afdhona Wiranata
NPM
: 08310007
Angkatan
: 2008
Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di Puskesmas Kedaton dan lama penelitian selama 2 bulan dengan alasan
sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing
2. Pasien di puskesmas tersebut cukup banyak
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 03 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,
MATERAI
Rp. 6.000

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Afdhona Wiranata
Menyetujui,
Dekan FK Universitas Malahayati

dr. T. Marwan Nusri, MPH.


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No
Lampiran
Perihal

: 1554(1).40.414.11.11
:: Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Pimpinan Puskesmas Kedaton
Di
Bandar Lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Afdhona Wiranata
NPM
: 08310007
Angkatan
: 2008
Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di Puskesmas Kedaton dan lama penelitian selama 2 bulan dengan alasan
sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing
2. Pasien di puskesmas tersebut cukup banyak
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 03 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,
MATERAI
Rp. 6.000

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Afdhona Wiranata
Menyetujui,
Dekan FK Universitas Malahayati

dr. T. Marwan Nusri, MPH.


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakiln Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No
Lampiran
Perihal

: 1531 (3). 41.414.11.11


: : Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Direktur RSUD Jend. A. Yani Kota Metro
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Indri Eka Setiowati


: 08310156
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di RSUD Jend. A. Yani Kota Metro Bagian Penyakit Dalam dan lama
penelitian selama 1 bulan dengan alasan sebagai berikut :
1. Penyakit demam tifoid pada rumah sakit tersebut menggunakan uji WIDAL
2. Kasus demam tifoid paling banyak di rumah sakit ini
3. Rekomendasi pembimbing skripsi
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 03 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Indri Eka Setiowati


Menyetujui,
a.n Ketua
Wakil Ketua KTI FK KBK
Universitas Malahayati

dr. Marisa Anggraini, M. Pd. Ked


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal

No
Lampiran
Perihal

: 1552 (2). 40. 414. 11.11


:: Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Bapak Lurah Susunan Baru
Di
Bandar Lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Arip Septiadi
: 08310032
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di Kelurahan Susunan Baru Kecamatan Tanjung Karang Barat dan Lama
penelitian selama 50 hari dengan alasan sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing skripsi
2. Populasi masyarakat memenuhi syarat untuk survey penelitian
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 04 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,
MATERAI
Rp. 6.000

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Arip Septiadi
Menyetujui,
Dekan FK Universitas Malahayati

dr. T. Marwan Nusri, MPH.


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Camat Tanjung Karang Barat
6. Pertinggal

No
Lampiran

: 1553 (14). 40. 414. 11.11


:-

Perihal

: Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth.
Direktur RSUD dr. H. Abdoel Moeloek
Di
Bandar lampung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Angkatan

: Derie Riana Gamalsyah


: 08310058
: 2008

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan
kegiatan penelitian di RSUD dr. H. Abdoel Moeloek Bagian Rawat Inap Anak dan Lama
penelitian selama 2 bulan dengan alasan sebagai berikut :
1. Rekomendasi pembimbing skripsi
2. Rumah sakit dengan kurikulum pendidikan kedokteran
3. Pusat rumah sakit di Bandar lampung
4. Rumah sakit rujukan dengan prevalensi kasus paling banyak
Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan
penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Bandar lampung, 04 November 2011
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Mahasiswa Ybs,
MATERAI
Rp. 6.000

dr. Nurlis Mahmud, MM.

Derie Riana Gamalsyah


Menyetujui,
Dekan FK Universitas Malahayati

dr. T. Marwan Nusri, MPH.


Tembusan :
1. Rektor
2. Wakil Rektor I
3. Dekan FK
4. Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Pertinggal