PETUNJUK TEKNIS PENULISAN

BLANGKO IJAZAH SD DAN SMP

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp.(022) 4264838. 4202405, Fax. (022) 4264881,
4202405 BANDUNG (40171)

2016

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp.(022) 4264838. 4202405, Fax. (022) 4264881,

4202405 BANDUNG (40171)

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR: 422.1/2838-Set.Disdik
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENULISAN
BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Menimbang

bahwa dalam rangka pelaksanaan surat edaran Kepala Badan Penelitian

dan Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor:
5337/H/TU/2016 tanggal 27 April 2016 tentang Petunjuk Teknis Penulisan
Ijazah Tahun Pelajaran 2015/2016, perlu menetapkan Petunjuk Teknis
pengisian Ijazah Tahun Pelajaran 2015/2016 yang lebih operasional.

Mengingat

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4769);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5105) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara
Tahun 2010; Nomor 112, Tambahan LembaranNegara Nomor 5157);
5. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 8);
6. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 15);
7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 mengenai Pembentukan
Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode 2014

2019;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 129 Tahun 2014
tentang Sekolah rumah.
Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan No. 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret
2016 tentang Bentuk, Spesifikasi, dan Pencetakan Blangko Ijazah pada
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah Tahun Pelajaran 2015/2016;
2. Surat Edaran Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 5337/H/TU/2016 tanggal 27 April
2016 tentang Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah tahun pelajaran
2015/2016.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu

Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah

Pertama Tahun Pelajaran 2015/2016 Provinsi Jawa Barat, sebagimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini;

Kedua

Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah Sekolah
Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Tahun Pelajaran 2015/2016 ini
dapat diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh
Satuan Pendidikan, Pemerintah Kabupaten/Kota, dan atau Kantor
Kementerian Agama;

Ketiga

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 29 April 2016
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT,

DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP 196301111988031016

Lampiran 1
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. PETUNJUK UMUM
1. Ijazah untuk SD hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi
oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M);
2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum
2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan
pendidikan kerjasama (SPK).
3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada halaman
belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka halaman
depan, contoh:
DN-02 Dd/13 0000001
Kurikulum 2013
DN-02 Dd/06 0000001
Kurikulum 2006
DN-02 Dd/SPK 0000001
SPK
4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan
dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
5. Ijazah untuk SD diisi oleh panitia/petugas yang dibentuk/ditunjuk oleh kepala
sekolah;
6. Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah penyelenggara ujian.
7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu)
dengan tulisan huruf yang baik, benar, jelas, rapi, bersih dan mudah dibaca
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.
8. Pengisian Ijazah menggunakan tata penulisan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
9. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru(Disertai berita acara);
10. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang
serta dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah dan disaksikan oleh pihak kepolisian disertai berita acara.
11. Selanjutnya Ijazah yang salah dalam pengisiannya harus dimusnahkan dengan
disertai berita acara yang ditandatangani oleh pejabat Dinas Penidikan terkait dan
disaksikan oleh pihak kepolisian;
12. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SD di sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan
sisa blangko Ijazah tersebut ke Dinas Pendidikan Provinsi melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili
yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
13. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di Dinas Pendidikan Provinsi dimusnahkan paling
lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan disaksikan oleh
pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang mewakili dan pihak kepolisian.
14. Berita acara pemusnahan harus dilaporkan ke Pelaksana UN Tingkat Pusat
(Balitbang Kemendikbud).
15. Satuan pendidikan/Dinas Pendidikan Provinsi maupun Kabupaten/Kota tidak
diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah
yang sah dengan alasan apapun.
16. Bagi siswa pemilik Ijazah SD yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke
Satuan Pendidikan yang menerbitkan Ijazah.
17. Dinas Pendidikan Provinsi wajib melaporkan jumlah blanko Ijazah yang digunakan.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN

(1)
Diisi nama sekolah dasar yang mengeluarkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur
yang berlaku, dilengkapi nama kecamatan dan kabupaten/kota dengan pemisah
tanda koma (,). Apabila nama terlalu panjang sehingga tidak muat, maka nama
kecamatan dan kabupaten/kota dapat dicantumkan tanpa penulisan kata Kec.
atau Kab/Kota.

(2)

(3)

(4)

(5)
(6)

(7)

Contoh:
a. Negeri Ciamis 1, Kec. Ciamis, Kab. Ciamis
b. Negeri Bojong Genteng 2 , Jampangkulon, Kab. Sukabumi
c. Kartika X-3, Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat
Diisi nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL tanpa singkatan, sesuai
dengan akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan
perundangan.
Contoh : ALLYSA DIVANI KHAILA KHANSA
RIDZKY ADHITRIANSYAH
Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran siswa sesuai dengan akte
kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang yang sah sesuai peraturan
perundangan.
Contoh : Bandung, 3 Maret 2004
Diisi nama orang tua/wali siswa pemilik yang tercantum pada akte kelahiran/kenal
lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan.
Contoh : Asep Rachmat
Diisi nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan (sesuai dengan data nomor
induk yang tercantum pada Buku Induk di sekolah asal siswa).
Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) pemilik Ijazah (sesuai dengan nomor
induk siswa yang tercantum pada buku induk). Nomor Induk Siswa Nasional terdiri
atas 10 digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan 7
(tujuh) digit akhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di
Kemdikbud.
Pengisian nomor peserta Ujian untuk Ijazah SD diisi nomor peserta ujian sekolah
yang ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi atau Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
Contoh:
SD 1-16-02-11-175-002-7 (Sesuai Contoh pada Juknis Pusat);
1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi
tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode
Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi
informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi.
(Sesuai hasil kesepakaan Rapat Koordinasi antara Dinas Pendidikan Prov. Jawa
Barat dengan para Kabid. Dikdas/SD dan Kasi Kurikulum SD atau Kabid/Kasi yang
menangani Kurkulum SD se-Jawa Barat; Pada Hari Jumat Tanggal 21 Mei 2016)

(8)

Pengisian sekolah asal pemilik Ijazah adalah sekolah tempat pemilik Ijazah
menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik
tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan
pendidikan penyelenggara ujian yang ditentukan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka
Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga pengisian
sekolah asal dituliskan sekolah B.

Penulisan nama sekolah diikuti nama kecamatan dengan pemisah tanda koma.
Untuk sekolah yang menggabung (bukan penyelenggara ujian), diisi nama sekolah
yang menggabung.

(9)

Contoh : SD Negeri Ciamis 1, Kec. Ciamis, Kab. Ciamis

SD Negeri 2 Bojong Genteng, Jampangkulon, Kab. Sukabumi
SD Kartika X-3, Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat
Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah untuk SD, adalah nama
Kabupaten/Kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal ditulis angka (2 digit)
dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) penerbitan
Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan.
Penulisan nama kabupaten/kota diikuti tanda koma dan tanggal serta bulan
titimangsa ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan. SD sesuai POS: Tanggal 25 Juni

(10)
(11)
(12)

(13)
(14)
(15)

Contoh :Ciamis, 25 Juni

Sukabumi, 25 Juni
Bandung Barat, 25 Juni
Tempelkan pas foto terbaru peserta didik ukuran 3 x 4 cm hitam putih atau
berwarna, kemudian pada bagian bawah pas foto dibubuhi cap tiga jari tengah
tangan kiri pemilik Ijazah.
Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian sesuai nomenklatur menyentuh
sebagian pas foto, tetapi tidak mengenai bagian muka.
Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian. Tanda tangan
menggunakan tinta warna hitam.
Jika Kepala sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas (Plt) maka pengisiannya
mengacu pada Surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/BSNP/IV2012 Tanggal 19
April 2012 sebagai berikut:
a. Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan
fungsional guru, dan diberikan mandat oleh Bupati/Walikota;
b. Bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka
Bupati/Walkota dapat menunjuk wakil kepala sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat;
Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian.
Diisi Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah. Bagi kepala sekolah yang bukan
PNS diisi dengan satu buah tanda garis/strip ().
Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan (dalam negeriDN atau luar negeriLN dan kode provinsi), kode
jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan, kode jenis satuan pendidikan,
dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah.
Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut:
1) kode penerbitan
- Dalam Negeri (DN) dan provinsi - DN-02 = Provinsi Jawa Barat
2) Kode jenjang pendidikan SD:
- D = Pendidikan Dasar

3) Jenis satuan pendidikan SD:

- Dd = SD
4) Kode Kurikulum, meliputi:
- 06 = Kurikulum 2006
- 13 = Kurikulum 2013
- SPK= Satuan Pendidikan Kerjasama
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001
sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. (Sudah terisi di blangko Ijazah).
C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)

(21)

(22)
(23)

(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)

Diisi nama lengkap siswa/pemilik Ijazah Menggunakan Huruf KAPITAL (sama

dengan nomor 2)
Diisi tempat dan tanggal lahir siswa/pemilik Ijazah (sama dengan nomor (3)
Diisi Nomor Induk Siswa di sekolah (sama dengan nomor (5)
Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (sama dengan nomor 6)
Diisi nilai rata-rata raport (dari pengolahan nilai raport semester 7, 8, 9,10,11, dan
12) untuk Kurikulum 2006 dan diisi nilai rata-rata raport (dari pengolahan nilai
raport semester 11 dan 12) untuk Kurikulum 2013 masing-masing mata pelajaran,
menggunakan rentang 0 100 Contoh : 75
Diisi nilai Ujian Sekolah Tertulis ataupun tertulis dan praktik masing-masing mata
pelajaran (khusus mata pelajaran yang ada tertulis dan praktik, diolah dengan cara
dijumlahkan nilai tertulis dan praktik kemudian dibagi dua) dengan menggunakan
rentang 0-100. Contoh : 86
Diisi nama mata pelajaran muatan lokal wajib
Contoh: Bahasa dan Sastra Sunda
Diisi dengan nama mata pelajaran muatan lokal pilihan 1 (satu) yang dinilai atau
diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ).
Contoh: Bahasa Inggris
Diisi dengan nama mata pelajaran muatan lokal pilihan 2 (dua) yang dinilai atau
diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ).
Diisi dengan nilai rata-rata raport (Nilai Rata-rata raport seluruh mata pelajaran
yang ada pada kolom yang bersangkutan.
Diisi Nilai rata-rata Ujian Sekolah (Nilai rata-rata seluruh mata pelajaran yang ada
ada kolom yang bersangkutan).
Diisi nama kabupaten/kota diikuti tanggal dan bulan (sama dengan nomor 9).
Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian
Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 12).
Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 13).
Diisi NIP kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 14).
Bandung, 29 April 2016
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT,

DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP 196301111988031016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

......................................................................................................
menerangkan bahwa:
(1)
nama

: ...................................................................................
(2)

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................
(3)

nama orang tua/wali

: ...................................................................................
(4)

nomor induk siswa

(5)
: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ...................................................................................
(6)

nomor peserta ujian sekolah

sekolah asal

: ...................................................................................
(7)
: ...................................................................................
(8)

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)
Pasfoto
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri

(11)

(12)
(13)
_____________________________
(14)

NIP. ................................................

DN-.Dd/13
0000000
(15)
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama

: .....................................................................................................
(16)

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................
(17)

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................
(18)

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................
(19)

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah

Mata Pelajaran

No.
Kelompok A (Umum)
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

(20)

(21)

(25)

(26)

Kelompok B (Umum)
1.

Seni Budaya dan Prakarya

2.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3.

Muatan Lokal
a.

(22)

b.

(23)

c.

(24)

Rata-rata

(27)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(28)

(29)
(30)
____________________________

NIP. ................................................
(31)

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

......................................................................................................
menerangkan bahwa:
(1)
nama

: ...................................................................................
(2)

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................
(3)

nama orang tua/wali

: ...................................................................................
(4)

nomor induk siswa

(5)
: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ...................................................................................
(6)

nomor peserta ujian sekolah

sekolah asal

: ...................................................................................
(7)
: ...................................................................................
(8)

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)
Pasfoto
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri

(11)

(12)
(13)

_____________________________
(14)

NIP. ................................................

DN-.Dd/06
0000000
(15)
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................
(16)

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................
(17)

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................
(18)

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................
(19)

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah

Mata Pelajaran

No.

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Seni Budaya dan Keterampilan

8.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal
a.

(22)

b.

(23)

c.

(24)

Rata-rata

(20)

(21)

(25)

(26)

(27)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(28)

(29)
(30)
____________________________

NIP. ................................................
(31)

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

Lampiran 2
PETUNJUK TEKNIS PENULISAN
BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. PETUNJUK UMUM
1. Ijazah untuk SMP hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi
oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M);
2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum
2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan
pendidikan kerjasama (SPK).
3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada halaman
belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka halaman
depan, contoh:
DN-02 DI/13 0000001
DN-02 DI/06 0000001
DN-02 DI/SPK 0000001

Kurikulum 2013
Kurikulum 2006
SPK

4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan
dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
5. Ijazah untuk SMP diisi oleh panitia/petugas yang dibentuk/ditunjuk oleh kepala
sekolah;
6. Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah penyelenggara ujian.
7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu)
dengan tulisan huruf yang baik, benar, jelas, rapi, bersih dan mudah dibaca
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus.
8. Pengisian Ijazah menggunakan tata penulisan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
9. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru(Disertai berita acara);
10. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang
serta dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah untuk Ijazah SMP yang disaksikan oleh pihak kepolisian disertai berita
acara.
11. Selanjutnya Ijazah yang salah dalam pengisiannya harus dimusnahkan dengan
berita acara yang ditandatangani oleh Pejabat Dinas Pendidikan terkait dan
disaksikan oleh pihak kepolisian;
12. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SMP di sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan
sisa blangko Ijazah tersebut ke Dinas Pendidikan Provinsi melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili
yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
13. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di Dinas Pendidikan Provinsi dimusnahkan paling
lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan disaksikan oleh
pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang mewakili dan pihak kepolisian.
14. Berita Acara Pemusnahan harus dilaporkan ke Pelaksana UN tingkat Pusat
(Balitbang Kemendikbud);
15. Satuan pendidikan/Dinas Pendidikan Provinsi maupun Kabupaten/Kota tidak
diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah
yang sah dengan alasan apapun.
16. Bagi siswa pemilik Ijazah SMP yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke
Satuan Pendidikan yang menerbitkan Ijazah.
17. Dinas Pendidikan Provinsi wajib melaporkan jumlah blanko Ijazah yang digunakan.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)
(6)

(7)

(8)

Diisi nama Sekolah Menengah Pertama yang mengeluarkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur yang berlaku, dilengkapi nama kecamatan dan kabupaten/kota
dengan pemisah tanda koma (,). Apabila nama terlalu panjang sehingga tidak
muat, maka nama kecamatan dan kabupaten/kota dapat dicantumkan tanpa
penulisan kata Kec. atau Kab/Kota.
Contoh:
SMP Negeri 1 Cikalongwetan Kab. Bandung Barat ditulis: Negeri 1
Cikalongwetan, Bandung Barat
SMP Negeri 2 Bandung ditulis: Negeri 2 Bandung
SMP Al-Muawanah Cianjur ditulis: Al-Muawanah, Cianjur
Diisi nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL tanpa singkatan, sesuai
dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang
dibawahnya, atau sesuai dengan akte kelahiran/ kenal lahir/dokumen kelahiran
yang sah sesuai peraturan perundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian
pada ijazah sebelumnya.
Contoh : ALLYSA DIVANI KHAILA KHANSA
RIDZKY ADHITRIANSYAH
Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran siswa sesuai sesuai dengan yang
tercantum pada Ijazah pada jenjang pendidikan sebelumnya, atau sesuai dengan
akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang yang sah sesuai peraturan
perundangan apabila terdapat kekeliruan pengisian pada ijazah sebelumnya.
Contoh: Bandung, 1 Januari 2000
Diisi nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah sesuai dengan yang tercantum pada
Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau akte/Kenal
lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan, apabila terdapat
kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya;
Contoh : Asep Rachmat
Diisi nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan (sesuai dengan data nomor
induk yang tercantum pada Buku Induk di sekolah asal siswa).
Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) pemilik Ijazah (sesuai dengan nomor
induk siswa yang tercantum pada buku induk). Nomor Induk Siswa Nasional terdiri
atas 10 digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan 7
(tujuh) digit akhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di
Kemdikbud.
Diisi nomor peserta UN siswa yang bersangkutan. Pengisian Nomor Peserta Ujian
Nasional terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai dengan Nomor peserta yang
tertera pada Kartu Peserta Ujian Sekolah dan sama dengan yang tertera pada
sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi tentang informasi
jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 3 (tiga) digit berisi
informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1
(satu) digit berisi informasi validasi.
Contoh:
SMP
2-16-02-11-294-193-6
Diisi nama sekolah asal pemilik Ijazah adalah sekolah tempat pemilik Ijazah
menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik
tetapi satuan pendidikan terebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan

pendidikan yang terakreditasi yang ditentukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten

Kota.
Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka
Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga pengisian
sekolah asal dituliskan sekolah B.
Penulisan nama sekolah diikuti nama kecamatan dengan pemisah tanda koma.
Untuk sekolah yang menggabung (bukan penyelenggara ujian), diisi nama sekolah
yang menggabung.

(9)

Contoh:
- SMP Negeri 1 Soreang, Bandung
- SMP Al-Muawanah, Cianjur
Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah untuk SMP, adalah nama
Kabupaten/Kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal ditulis angka (2 digit)
dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) penerbitan
Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan.
Penulisan nama kabupaten/kota diikuti tanda koma dengan tanggal ditulis dua
(dua) digit dan bulan (Ditulis dengan huruf) titimangsa ijazah sesuai dengan
pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. SMP sesuai POS-UN yaitu: Tanggal
11 Juni

(10)
(11)
(12)

(13)
(14)
(15)

Contoh :Ciamis, 11 Juni

Bandung Barat, 11 Juni
Cimahi, 11 Juni
Tempelkan pas foto terbaru peserta didik ukuran 3 x 4 cm hitam putih atau
berwarna, kemudian pada bagian bawah pas foto dibubuhi cap tiga jari tengah
tangan kiri pemilik Ijazah
Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian sesuai nomenklatur menyentuh
sebagian pas foto, tetapi tidak mengenai bagian muka.
Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian. Tanda tangan
menggunakan tinta warna hitam.
Jika Kepala sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas (Plt) maka pengisiannya
mengacu pada Surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/BSNP/IV2012 Tanggal 19
April 2012 sebagai berikut:
a. Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan
fungsional guru, dan diberikan mandat oleh Bupati/Walikota;
b. Bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka
Bupati/Walkota dapat menunjuk wakil kepala sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat;
Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian.
Diisi Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah. Bagi kepala sekolah yang bukan
PNS diisi dengan satu buah tanda garis/strip ().
Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan (dalam negeriDN atau luar negeriLN dan kode provinsi), kode
jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan, kode jenis satuan pendidikan,
dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah.
Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut:
1) kode penerbitan
- Dalam Negeri (DN) dan provinsi - DN-02 = Provinsi Jawa Barat
2) Kode jenjang pendidikan SMP:
- D = Pendidikan Dasar

3) Jenis satuan pendidikan SMP:

- DI = SMP
4) Kode Kurikulum, meliputi:
- 06 = Kurikulum 2006
- 13 = Kurikulum 2013
- SPK=Satuan Pendidikan Kerjasama
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai
dengan 9999999 untuk setiap provinsi.

(Sudah terisi di blangko Ijazah).

C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)

(21)

(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)

Diisi nama lengkap siswa pemilik Ijazah Menggunakan Huruf KAPITAL (sama
dengan nomor 2)
Diisi tempat dan tanggal lahir siswa (sama dengan nomor 3)
Diisi Nomor Induk Siswa di sekolah (sama dengan nomor 5)
Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (sama dengan nomor 6)
Diisi dengan nilai rata-rata raport (semester 1, 2, 3, 4, 5, dan 6) masing-masing
mata pelajaran, baik untuk Kurikulum 2006 maupun Kurikulum 2013 menggunakan
angka rentang 0 100.
Contoh : 65
Diisi dengan nilai Ujian Sekolah (khusus untuk mata pelajaran yang ada ujian
tertulis dan praktik maka nilai ujian sekolah merupakan rata-rata nilai ujian tertulis
dan praktik) untuk masing-masing mata pelajaran menggunakan rentang 0 100.
Contoh: 78
Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal Wajib;
Contoh: Bahasa dan Sastra Sunda.
Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal (Pilihan I) yang dinilai atau diujikan di
sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ).
Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal (Pilihan II) yang dinilai atau diujikan di
sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ).
Diisi dengan nilai rata-rata raport (Nilai Rata-rata raport seluruh mata pelajaran
yang ada pada kolom yang bersangkutan).
Diisi Nilai rata-rata Ujian Sekolah (Nilai rata-rata seluruh mata pelajaran yang ada
ada kolom yang bersangkutan).
Diisi nama kabupaten/kota dan tanggal serta bulan (sama dengan nomor 9).
Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian.
Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 12).
Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 13).
Diisi NIP kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 14).
Bandung, 29 April 2016
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT,

DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP 196301111988031016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
(1)
.....................................................................................................
menerangkan bahwa:

nama

: ...................................................................................
(2)

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................
(3)

nama orang tua/wali

: ...................................................................................
(4)

nomor induk siswa

: ...................................................................................
(5)

nomor induk siswa nasional

: ...................................................................................
(6)

nomor peserta ujian nasional

: ...................................................................................
(7)

sekolah asal

: ...................................................................................
(8)

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

(10)
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

(11)

(12)
(13)
_______________________________
NIP. ......................................................
(14)

(15) DI/13 0000000

DN-
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

(16)
: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................
(17)

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................
(18)

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................
(19)
Mata
Pelajaran

No.

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah

Kelompok A (Umum)
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

(20)

(21)

(25)

(26)

Kelompok B (Umum)
1.

Seni Budaya

2.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3.

Prakarya

4.

Muatan Lokal
a.
b.
c.

(22)
(23)

(24)

Rata-rata

(27)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(28)

(29)

(30)
____________________________

NIP. ................................................
(31)

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
(1)
.....................................................................................................
menerangkan bahwa:

nama

: ...................................................................................
(2)

tempat dan tanggal lahir

: ...................................................................................
(3)

nama orang tua/wali

: ...................................................................................
(4)

nomor induk siswa

: ...................................................................................
(5)

nomor induk siswa nasional

: ...................................................................................
(6)

nomor peserta ujian nasional

: ...................................................................................
(7)

sekolah asal

: ...................................................................................
(8)

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)

(10)
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

(11)

(12)

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

(13)

_______________________________
NIP. ......................................................
(14)

(15) DI/06 0000000

DN-
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................
(16)

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................
(17)

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................
(18)

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................
(19)

Mata
Pelajaran

No.

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

(20)

(21)

(25)

(26)

10. Pilihan:
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
11. Muatan Lokal
a.

(22)

b.

(23)

c.

(24)

Rata-rata

(27)

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

(28)

(29)
(30)
____________________________
(31)

NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

Lampiran surat nomor: 5337/H/TU/2016, tanggal 27 April 2016

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan

Kepala Dinas
Provinsi Aceh
Provinsi Sumatera Utara
Provinsi Riau
Provinsi Kepulauan Riau
Provinsi Jambi
Provinsi Sumatera Barat
Provinsi Bengkulu
Provinsi Sumatera Selatan
Provinsi Lampung
Provinsi Bangka Belitung
Provinsi Banten
Provinsi Jawa Barat
Provinsi DKI Jakarta
Provinsi Jawa Tengah
Provinsi DI Yogyakarta
Provinsi Jawa Timur
Provinsi Kalimantan Barat
Provinsi Kalimantan Tengah
Provinsi Kalimantan Timur
Provinsi Kalimantan Utara
Provinsi Kalimantan Selatan
Provinsi Bali
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Provinsi Sulawesi Utara
Provinsi Gorontalo
Provinsi Sulawesi Barat
Provinsi Sulawesi Tengah
Provinsi Sulawesi Tenggara
Provinsi Sulawesi Selatan
Provinsi Maluku
Provinsi Maluku Utara
Provinsi Papua
Provinsi Papua Barat

016

Lampiran surat nomor: 5337/H/TU/2016, tanggal 27 April 2016

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

DAFTAR ISI

A. Petunjuk Umum ..........................................................................

B. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan ..............................

1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK.
2. Bangko Paket A, Paket B, dan Paket C..

C. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang .........................

1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK.
2. Bangko Paket A, Paket B, dan Paket C.

D. Lampiran Contoh Penulisan Blangko Ijazah ..............................

1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK
2. Blangko Paket A, Paket B, dan Paket C.

12

A.
1.

2.

3.

PETUNJUK PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
PETUNJUK UMUM
Ijazah untuk SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK hanya diterbitkan oleh
satuan pendidikan yang sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah (BAN-S/M), sedang Ijazah untuk Paket A, Paket B, dan Paket C
oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan
Kurikulum 2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk
satuan pendidikan kerjasama (SPK).
Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada
halaman belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka
halaman depan, contoh:
Kode

Keterangan

DN-01 Ma/13 0000001

Kurikulum 2013

DN-01 Ma/06 0000001

Kurikulum 2006

DN-01 Ma/SPK 0000001

SPK

4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan
dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang.
5. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK, diisi oleh panitia penulisan
Ijazah yang dibentuk Kepala Sekolah.
6. Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang
dibentuk oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu)
dengan tulisan huruf
yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah
dihapus.
8. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau
dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru.
9. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan
belakang. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK dimusnahkan dengan
disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah, sedangkan Ijazah
untuk Paket A, Paket B, dan Paket C dimusnahkan dengan disertai berita acara
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau pejabat
yang mewakili untuk Ijazah yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
10. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK di
sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke Dinas
1

11.

12.

13.

14.

15.

Pendidikan Provinsi melalui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan disertai

berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak kepolisian.
Jika terdapat sisa blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C di Dinas
Pendidikan, Dinas Kabupaten/Kota mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke
Dinas Pendidikan Provinsi dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh
kepala Dinas Pendidikan atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak
kepolisian.
Sisa blangko Ijazah yang terdapat di Dinas Pendidikan Provinsi dimusnahkan paling
lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan yang
disaksikan oleh pejabat Dinas Pendidikan Provinsi atau pejabat yang mewakili dan
pihak kepolisian.
Satuan pendidikan/Dinas Pendidikan Provinsi maupun Kabupaten/Kota tidak
diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah
yang sah dengan alasan apapun.
Siswa pemilik Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK yang sudah
pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan, dan
untuk Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diambil ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota yang menerbitkan.
Dinas Pendidikan Provinsi wajib melaporkan jumlah blangko Ijazah yang digunakan.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN

1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK.
a. Bagian (1) diisi dengan nama sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.
b. Bagian (2) diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah (KAPITAL).
Tambahan penjelasan:
Untuk SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/
dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan;
Untuk SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sesuai dengan yang tercantum
pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya,
atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian
pada Ijazah sebelumnya.
c. Bagian (3) diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah.
Tambahan penjelasan:
Untuk SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/
dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan;
Un tuk SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sesuai dengan yang tercantum
pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya,
atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan
2

peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian

pada Ijazah sebelumnya.
d. Bagian (4) diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah.
e. Bagian (5) diisi dengan nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan.
f. Bagian (6) diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN).
g. Bagian (7) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat
belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta
Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional
(SHUN). 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi
informasi tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi
informasi kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3
(tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi
validasi. Untuk Ijazah SD dan SDLB pengisian nomor peserta ujian sekolah
ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi atau Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
Contoh: SD
SMP
SMA
SMK

1-16-04-04-175-002-7
2-16-01-04-294-193-6
3-16-02-21-428-215-2
4-16-02-21-428-215-2

h. Bagian (8) diisi dengan sekolah asal pemilik Ijazah. Bagi satuan pendidikan yang
meluluskan siswa tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, Ijazah
diterbitkan satuan pendidikan penyelenggara ujian yang ditentukan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota.
Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka
Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga
pengisian sekolah asal dituliskan sekolah B.

i.

j.

k.

Bagian (8a) hanya untuk Ijazah SDLB, SMPLB, dan SMALB yang diisi dengan
jenis ketunaan diisikan sesuai dengan ketunaan peserta didik yang terdiri dari
tunanetra, tunarungu, tunadaksa, tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda.
Bagian (9) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.
Bagian (10) diisi dengan nama Kepala Sekolah atau Plt Kepala Sekolah dari
satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi
Kepala Sekolah pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan Kepala Sekolah yang
non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-). Bila Kepala Sekolah masih

dijabat Plt mengacu pada surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/IV/2012

tanggal 19 April 2012, sebagai berikut:
a) Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan
fungsional guru, yang diberikan mandat oleh Bupati/Walikota;
b) bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka
Bupati/Walikota dapat menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan
fungsional guru, dengan memberi surat mandat.
l. Bagian (11) dibubuhkan stempel sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai
dengan nomenklatur.
m. Bagian (12) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik
Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto.
Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan (dalam negeri DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode
jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan (SD, SMP, SMA, dan SMK),
kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan
sistem pengkodean sebagai berikut:
1) kode penerbitan
a) Dalam Negeri (DN) dan provinsi
DN-01 = Provinsi DKI Jakarta
DN-02 = Provinsi Jawa Barat
DN-03 = Provinsi Jawa Tengah
DN-04 = Provinsi DI Yogyakarta
DN-05 = Provinsi Jawa Timur
DN-06 = Provinsi Aceh
DN-07 = Provinsi Sumatera Utara
DN-08 = Provinsi Sumatera Barat
DN-09 = Provinsi Riau
DN-10 = Provinsi Jambi
DN-11 = Provinsi Sumatera Selatan
DN-12 = Provinsi Lampung
DN-13 = Provinsi Kalimantan Barat
DN-14 = Provinsi Kalimantan Tengah
DN-15 = Provinsi Kalimantan Selatan
DN-16 = Provinsi Kalimantan Timur
DN-17 = Provinsi Sulawesi Utara
DN-18 = Provinsi Sulawesi Tengah
DN-19 = Provinsi Sulawesi Selatan
DN-20 = Provinsi SulawesiTenggara
DN-21 = Provinsi Maluku
DN-22 = Provinsi Bali
DN-23 = Provinsi Nusa Tenggara Barat
4

DN-24
DN-25
DN-26
DN-27
DN-28
DN-29
DN-30
DN-31
DN-32
DN-33
DN-34

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi

Nusa Tenggara Timur

Papua
Bengkulu
Maluku Utara
Bangka Belitung
Gorontalo
Banten
Kepulauan Riau
Sulawesi Barat
Papua Barat
Kalimantan Utara

b) Luar Negeri (LN) dan sekolah Indonesia Luar Negeri

LN-01 = Sekolah Indonesia Wassenar
LN-02 = Sekolah Indonesia Moskow
LN-03 = Sekolah Indonesia Cairo
LN-04 = Sekolah Indonesia Riyadh
LN-05 = Sekolah Indonesia Jeddah
LN-06 = Sekolah Indonesia Islamabad
LN-07 = Sekolah Indonesia Yangoon
LN-08 = Sekolah Indonesia Bangkok
LN-09 = Sekolah Indonesia Kuala Lumpur
LN-10 = Sekolah Indonesia Singapura
LN-11 = Sekolah Indonesia Tokyo
LN-12 = Sekolah Indonesia Damascus
LN-13 = Sekolah Indonesia Davao
LN-14 = Sekolah Indonesia Kinabalu
2) Kode jenjang pendidikan meliputi:
D
= Pendidikan Dasar
M
= Pendidikan Menengah
3) Jenis satuan pendidikan, meliputi:
Dd = SD
Ddb = SDLB
DI = SMP
Dlb = SMPLB
Ma = SMA
Mab = SMALB
Mk = SMK

4) Kode Kurikulum, meliputi:

06 = Kurikulum 2006
13 = Kurikulum 2013
SPK = Satuan Pendidikan Kerjasama
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001
sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi.
2. BLANGKO PAKET A, PAKET B, DAN PAKET C
a. Bagian (1) diisi dengan nomenklatur dinas yang menangani bidang
pendidikan.
b. Bagian (2) diisi dengan nama Kabupaten/Kota
c. Bagian (3) diisi dengan nama Provinsi
d. Bagian (4) diisi dengan nama peserta didik pemilik Ijazah (KAPITAL).
Tambahan penjelasan:
Untuk Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/
dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan;
Untuk Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai
akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah
sebelumnya.
e. Bagian (5) diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah.
Tambahan penjelasan:
Untuk Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/
dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan;
Untuk Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai
akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah
sebelumnya.
f. Bagian (6) diisi dengan nama orang tua/wali peserta didik pemilik Ijazah.
g. Bagian (7) diisi dengan nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan.
h. Bagian (8) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional Kesetaraan terdiri atas 14
(empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda
peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian
Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit
berisi informasi tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit
berisi informasi kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode
sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi
informasi validasi. Untuk Ijazah SD dan SDLB pengisian nomor peserta ujian

sekolah ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi atau Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
Contoh: PAKET A
PAKET B
PAKET C

A-16-04-04-175-002-7
B-16-01-04-294-193-6
C-16-02-21-428-215-2

i.
j.
k.
l.
m.
n.

Bagian (9) diisi dengan nama penyelenggara ujian

Bagian (10) diisi dengan nama satuan pendidikan asal
Bagian (11) diisi dengan nama kelompok belajar.
Bagian (12) disi dengan nama desa/kelurahan
Bagian (13) diisi dengan nama kecamatan
Bagian (14) diisi dengan Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan
pendidikan.
o. Bagian (15) diisi dengan nama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau
Plt Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dari satuan pendidikan yang
menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan.
Tambahan penjelasan:
a) Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan atau Plt Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
b) Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C Luar Negeri ditandatangani oleh Atase
pendidikan atau konsulat jenderal atau konsul pada perwakilan RI setempat
atau Kepala Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia (KDEI) untuk negara
Taiwan.
p. Bagian (16) dibubuhkan stempel sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai
dengan nomenklatur.
q. Bagian (17) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik
Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto.

Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode
penerbitan (dalam negeri - DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode jenjang
pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah.
Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut:
1) kode penerbitan Dalam Negeri (DN) dan provinsi
DN-01 = Provinsi DKI Jakarta
DN-02 = Provinsi Jawa Barat
DN-03 = Provinsi Jawa Tengah
DN-04 = Provinsi DI Yogyakarta
DN-05 = Provinsi Jawa Timur
DN-06 = Provinsi Aceh

DN-07
DN-08
DN-09
DN-10
DN-11
DN-12
DN-13
DN-14
DN-15
DN-16
DN-17
DN-18
DN-19
DN-20
DN-21
DN-22
DN-23
DN-24
DN-25
DN-26
DN-27
DN-28
DN-29
DN-30
DN-31
DN-32
DN-33
DN-34

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi
Provinsi

Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Lampung
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
SulawesiTenggara
Maluku
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Bengkulu
Maluku Utara
Bangka Belitung
Gorontalo
Banten
Kepulauan Riau
Sulawesi Barat
Papua Barat
Kalimantan Utara

2) Luar Negeri (LN) dan Pendidikan kesetaraan:

LN-01
LN-02
LN-03
LN-04
LN-05

=
=
=
=
=

Program
Program
Program
Program
Program

Paket
Paket
Paket
Paket
Paket

Singapura
Malaysia (Kuala Lumpur, Kinabalu, Kuching)
Hongkong (Hongkong, Makau)
Arab Saudi (Riyadh)
Taiwan

3) Kode jenjang pendidikan meliputi:

D = Pendidikan Dasar (Paket A dan Paket B)
M = Pendidikan Menengah (Paket C dan Paket C Kejuruan)

4) Kode Satuan Pendidikan Non formal, meliputi:

PA = Pendidikan Kesetaraan Paket A
PB = Pendidikan Kesetaraan Paket B
PC = Pendidikan Kesetaraan Paket C dan Paket C Kejuruan.
5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari
0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi.
C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG
1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK.
a. Bagian (1) diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL
sebagai berikut:
1) SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2) SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya.
b. Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai berikut:
1) SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2) SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah
yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya.
Contoh: Bogor, 27 Januari 1998
c.

Bagian (3) diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah sesuai dengan nomor
induk siswa pada suatu satuan pendidikan seperti tercantum pada buku induk.
d. Bagian (4) diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah sesuai dengan
nomor induk siswa yang tercantum pada buku induk. Nomor induk siswa
nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir pemilik
Ijazah dan tujuh digit ahir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem
di Kemendikbud.
e. Bagian (4a) hanya untuk Ijazah SDLB, SMPLB, dan SMALB yang diisi dengan
jenis ketunaan diisikan sesuai dengan ketunaan peserta didik yang terdiri dari
tunanetra, tunarungu, tunadaksa, tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda.

f.

Bagian (5) diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor dengan keterangan sebagai
berikut:
No.

Jenjang

Kurikulum

Semester

1)

SD dan SDLB

K-2006

7 sampai dengan 12

K-2013

11 dan 12

2)

SMP dan SMPLB

K-2006 dan K-2013

1 sampai dengan 6

3)

SMA dan SMALB

K-2006
K-2013
SKS

3 sampai dengan 6
1 sampai dengan 6
1 sampai dengan 6

g. Bagian (6) diisi dengan Nilai Ujian Sekolah tiap mata pelajaran.
Nilai Rata-rata Rapor dan Nilai Ujian Sekolah yang dimaksud pada huruf e dan f,
menggunakan rentang 0 -100.
h. Khusus untuk satuan pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan daftar mata
pelajaran dan petunjuk penulisan yang diterbitkan Direktorat Pembinaan SMK.
i. Bagian (7) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan
dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak
boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di sekolah.
j. Bagian (8) diisi dengan nama Kepala Sekolah dan dibubuhkan tanda tangan.
k. Bagian (9) diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah yang
bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil diisi strip (-).
l. Bagian (10) dibubuhkan stempel sekolah sesuai nomenklatur.
2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, dan PAKET C
a. Bagian (1) diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL
sebagai berikut:
1) Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen
kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2) Paket B, Paket C, dan Paket C Kejuruan, sesuai dengan yang tercantum pada
Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte
kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya.
b. Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai berikut:
1) Paket A, pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
2) Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang
diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte

10

kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya.
c. Bagian (3) diisi dengan nomor induk pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk
siswa yang tercantum pada buku induk.
d. Bagian (4) diisi dengan nomor Peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat
belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta
Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional
(SKHUN). 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi
informasi kode tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit
berisi informasi kode Kabupaten/Kota, 3(tiga) digit berisi informasi kode sekolah,
3 (tiga) digit berisi informasi kode, 3(tiga) digit berisi kode urut peserta, dan 1
(satu) digit berisi informasi validasi.Untuk Ijazah Paket A pengisian nomor
peserta ujian sekolah ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Provinsi atau
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
Contoh: Paket A
Paket B
Paket C

A-16-02-05-295-194-5
B-16-01-04-294-193-6
C-16-02-21-428-215-2

e. Bagian (5) diisi dengan nilai rata-rata derajat kompetensi dengan keterangan
sebagai berikut:
No. Jenjang
Semester
1)
7 sampai dengan 12
Paket A
2)
3)

Paket B
Paket C

1 sampai dengan 6
3 sampai dengan 6

11

12