Anda di halaman 1dari 8

DIPHTHERIA

BATASAN DIPHTHERIA
Adalah suatu penyakit infeksi toksik akut yang sangat menular, disebabkan oleh
Corynebacterium

diphtheriae

dengan

ditandai pembentukan pseudomembran pada kulit

dan/atau mukosa.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada permukaan mukosa
saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling serta
selanjutnya menyebar

keseluruh tubuh melalui pembuluh limfe

dan

darah. Toksin ini

merupakan suatu protein dengan berat molekul 62.000 dalton, tidak tahan panas/cahaya,
mempunyai 2 fragmen yaitu fragmen A (aminoterminal) dan fragmen B (carboxyterminal) yang
disatukan dengan ikatan disulfida. Fragmen B diperlukan untuk melekatkan molekul toksin
yang teraktifasi pada reseptor sel pejamu yang sensitif. Perlekatan ini mutlak agar fragmen A
dapat melakukan penetrasi ke dalam sel. Kedua fragmen ini penting dalam menimbulkan efek
toksik pada sel.
Reseptor-reseptor toksin diphtheria pada membran sel terkumpul dalam suatu coated pit
dan toksin mengadakan penetrasi dengan cara endositosis. Proses ini memungkinkan toksin
mencapai bagian dalam sel. Selanjutnya endosom yang mengalami asidifikasi secara alamiah ini
dan mengandung toksin memudahkan toksin untuk melalui membran endosom ke cytosol. Efek
toksik pada jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam sel.
Pembentukan protein dalam sel dimulai dari penggabungan 2 asam amino yang telah diikat 2
transfer RNA yang menempati kedudukan P dan A dari pada ribosome. Bila rangkaian asam
amino ini akan ditambah dengan asam amino lain untuk membentuk polipeptida sesuai dengan
cetakan biru RNA, diperlukan proses translokasi. Translokasi ini merupakan

pindahnya

gabungan transfer RNA + dipeptida dari kedudukan A ke kedudukan P. Proses translokasi


ini memerlukan enzim translokase (Elongation faktor-2) yang aktif.
Toksin diphtheria mula mula menempel pada membran sel dengan bantuan fragmen B
dan selanjutnya fragmen A akan

masuk

dan mengakibatkan inaktivasi enzim translokase

melalui proses :
NAD+ + EF2 (aktif) ---toksin---> ADP-ribosil-EF2 (inaktif) + H2 + Nicotinamide ADP-ribosilEF2 yang inaktif.
Hal ini menyebabkan proses translokasi tidak berjalan sehingga tidak

terbentuk

rangkaian polipeptida yang diperlukan, dengan akibat sel akan mati. Nekrosis tampak jelas di
daerah kolonisasi kuman. Sebagai respons terjadi inflamasi lokal yang bersama-sama dengan
jaringan nekrotik membentuk bercak eksudat yang mula-mula mudah dilepas. Produksi toksin
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

234

semakin banyak, daerah infeksi semakin lebar dan terbentuklah eksudat fibrin. Terbentuklah
suatu membran yang melekat erat berwarna kelabu kehitaman, tergantung dari jumlah darah
yang terkandung. selain fibrin, membran juga terdiri dari sel-sel radang, eritrosit dan sel-sel
epitel. Bila dipaksa melepas membran akan terjadi perdarahan. Selanjutnya membran akan
terlepas sendiri dalam periode penyembuhan.
Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder dengan bakteri (misalnya Streptococcus
pyogenes). Membran dan jaringan edematous dapat menyumbat jalan nafas. gangguan
pernafasan/suffokasi bisa terjadi dengan perluasan penyakit ke dalam laring atau cabang-cabang
tracheobronchial. Toksin yang diedarkan dalam tubuh bisa mengakibatkan

kerusakan pada

setiap organ, terutama jantung, saraf dan ginjal.


Antitoksin diphtheria hanya berpengaruh pada toksin yang bebas atau yang terabsorbsi
pada sel, tetapi tidak bila telah terjadi penetrasi ke dalam sel. Setelah toksin terfiksasi dalam
sel,

terdapat periode laten yang

bervariasi

semelum timbulnya

manifestasi klinik.

Miokardiopati toksik biasanya terjadi dalam 10-14 hari, manifestasi saraf pada umumnya
terjadi setelah

3-7 minggu. Kelainan patologi yang .menonjol adalah nekrosis toksis dan

degenerasi hialin pada bermacam-macam organ dan jaringan. Pada jantung tampak edema,
kongesti, infiltrasi sel mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi. Bila penderita tetap
hidup terjadi regenerasi otot dan fibrosis interstisial. pada saraf tampak neuritis toksik
dengan degenerasi lemak pada selaput mielin. Nekrosis hati bisa disertai gejala hipoglikemia,
kadang-kadang tampak perdarahan adrenal dan nekrosis tubuler akut pada ginjal.
MANIFESTASI KLINIK
Tergantung pada berbagai faktor, maka manifestasi penyakit ini bisa bervariasi dari tanpa
gejala

sampai

suatu keadaan/penyakit yang hipertoksik serta fatal. Sebagai faktor primer

adalah imunitas penderita terhadap toksin diphtheria, virulensi serta toksinogenesitas


(kemampuan membentuk toksin) C. diphtheriae, dan lokasi penyakit secara anatomis. Faktorfaktor lain termasuk umur, penyakit sistemik penyerta dan penyakit-penyakit pada daerah
nasifaring yang sudah ada sebelumnya. Masa tunas 2-6 hari. Penderita pada umumnya
datang untuk berobat setelah beberapa hari menderita

keluhan sistemik. Demam

jarang

melebihi 38,9o C dan keluhan serta gejala lain tergantung pada lokalisasi penyakit diphtheria.
Diphtheria Hidung
Pada permulaan mirip common cold, yaitu pilek ringan tanpa atau disertai gejala sistemik
ringan. Sekret hidung berangsur menjadi

serosanguinous dan kemudian

mukopurulen

mengadakan lecet pada nares dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak membran putih pada
daerah septum nasi. Absorpsi toksin sangat lambat dan gejala sistemik yang timbul tidak nyata
sehingga diagnosis lambat dibuat.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

235

Diphtheria Tonsil-Faring
Gejala anoroksia, malaise, demam ringan, nyeri menelan. dalam 1-2 hari timbul membran yang
melekat, berwarna putih-kelabu dapat menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula dan
palatum molle atau ke distal ke laring dan trachea.
Usaha melepas membran akan mengakibatkan perdarahan.

Dapat terjadi

lymphadenitis

servikalis dan submandibularis bila bersamaan dengan edema jaringan lunak leher yang luas
timbul bullneck. Selanjutnya tergantung derajat elaborasi toksin dan luas embran. Bila kasus
berat, bisa terjadi kegagalan pernafasan atau sirkulasi. Dapat terjadi paralisis palatum molle
baik uni maupun bilateral, disertai kesukaran menelan dan regurgitasi. Stupor, koma, kematian
bisa terjadi dalam satu minggu sampai 10 hari. Pada kasus sedang, penyembuhan terjadi secara
berangsur-angsur dan bisa disertai penyulit

miokarditis

atau neuritis. Pada kasus ringan

membran terlepas dalam 7-10 hari; biasanya terjadi penyembuhan sempurna.


Diphtheria Laring
Biasanya merupakan perluasan diphtheria faring, pada diphtheria laring primer gejala toksik
kurang nyata, tetapi lebih berupa gejala obstruksi saluran nafas atas. Gejala sukar dibedakan
dari tipe infectious croup yang

lain seperti nafas berbunyi, stridor progresif, suara parau,

batuk kering dan pada obstruksi laring yang berat terdapat retraksi suprasternal, subcostal
dan supraclavicular. Bila terjadi pelepasan membran yang menutup jalan nafas bisa terjadi
kematian mendadak. pada kasus berat, membran meluas ke percabangan tracheobronchial.
Dalam hal diphtheria laring sebagai perluasan daripada diphtheria faring, gejala merupakan
campuran gejala obstruksi dan toksemia.
Diphtheria Kulit, Vulvovaginal, Konjungtiva, Telinga
Diphtheria kulit berupa tukak di kulit, tepi jelas dan terdapat membran pada dasarnya. Kelainan
cenderung menahun. Diphtheria pada mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan,
edema dan membran pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan
sekret purulen dan berbau.
DIAGNOSIS
Harus dibuat atas dasar pemeriksaan klinis oleh karena penundaan

pengobatan akan

membahayakan jiwa penderita. Penentuan kuman diphtheria dengan sediaan langsung kurang
dapat dipercaya. Cara yang lebih akurat adalah dengan identifikasi secara fluorescent
antibody technique, namun untuk ini diperlukan seorang ahli. Diagnosis pasti dengan isolasi C.
diphtheriae dengan pembiakan pada media Loeffler dilanjutkan dengan tes toksinogenesitas
secara vivo (marmut) dan vitro (tes Elek). Cara Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat
membantu menegakkan diagnosis difteri dengan cepat, namun pemeriksaan ini mahal dan masih
memerlukan penjajagan lebih lanjut untuk penggunaan secara luas.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

236

DIAGNOSIS BANDING
Diphtheria Hidung :
1. Rhinorrhea (common cold, sinusitis, adenoiditis)
2. Benda asing dalam hidung
3. Snuffles (lues congenita).
Diphtheria faring :
1. Tonsilitis membranosa akuta oleh karena streptokokus (tonsillitis akuta/septic sore throat)
2. Mononucleosis infectiosa
3. Tonsilitis membranosa non bakterial
4. Tonsillitis herpetika primer
5. Moniliasis
6. Blood dyscrasia
7. Pasca tonsilektomi
Diphtheria Laring :
1. Infectious croup yang lain
2. Spasmodic croup
3. Angioneurotic edema pada laring
4. Benda asing dalam laring
Diphtheria Kulit :
1. Impetigo
2. Infeksi o.k. streptokokus /stafilokokus
PENYULIT
1. Obstruksi jalan nafas
Disebabkan oleh karena tertutup jalan nafas oleh membran diphtheria atau oleh karena
edema pada tonsil, faring, daerah sub mandibular dan cervical.
2. Efek toksin
Penyulit pada jantung berupa miokardioopati toksik bisa terjadi pada minggu ke dua, tetapi
bisa lebih dini (minggu pertama) atau lebih lambat (minggu ke enam). Manifestasinya bisa
berupa takhikardi, suara jantung redup, bising jantung, atau aritmia. Bisa pula terjadi gagal
jantung. Penyulit

pada

saraf (neuropati) biasanya

terjadi

lambat, bersifat bilateral,

terutama mengenai saraf motorik dan sembuh sempurna. Kelumpuhan pada palatum molle
pada minggu ke-3, suara menjadi sengau, terjadi regurgitasi nasal, kesukaran menelan.
Paralisis otot mata biasanya pada minggu ke-5, meskipun dapat terjadi antara minggu ke-5
dan ke-7. Paralisa ekstremitas bersifat bilateral dan simetris disertai hilangnya deep tendon
reflexes,

peningkatan

kadar

protein dalam liquor

cerebrospinalis.

Bila terjadi

kelumpuhan pada pusat vasomotor dapat terjadi hipotensi dan gagal jantung.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

237

3. Infeksi sekunder dengan bakteri lain


Setelah penggunaan antibiotika secara luas, penyulit ini sudah sangat jarang.
TATALAKSANA
1. Isolasi dan Karantina
Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturut-turut setelah masa akut terlampaui.
Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut terlaksana :
a. biakan hidung dan tenggorok
b. seyogyanya dilakukan tes Schick (tes kerentanan terhadap diphtheria)
c. diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.
Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan toksoid diphtheria.
Bila kultur (-)/Schick test (-) : bebas isolasi
Bila kultur (+)/Schick test (-) :pengobatan carrier
Bila kultur (+)/Schick test (+)/gejala (-) : anti toksin diphtheria + penisilin
Bila kultur (-)/Shick test (+) : toksoid (imunisasi aktif)
2. Pengobatan
Tujuan

mengobati penderita diphtheria adalah menginaktivasi toksin yang belum terikat

secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadi minimal, mengeliminasi C.
diphtheriae untuk mencegah penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit diphtheria.
2.1. Umum
Istirahat mutlak selama kurang lebih 2 minggu, pemberian cairan serta diit yang adekwat.
Khusus pada diphtheria laring dijaga agar nafas tetap bebas serta dijaga kelembaban udara
dengan menggunakan nebulizer.
Bila tampak kegelisahan, iritabilitas serta gangguan pernafasan yang progresif hal-hal tersebut
merupakan indikasi tindakan trakeostomi.
2.2. Khusus
2.2.1. Antitoksin : serum anti diphtheria(ADS)
Antitoksin harus diberikan segera setelah dibuat diagnosis diphtheria. Sebelumnya harus
dilakukan tes kulit atau tes konjungtiva dahulu. Oleh karena pada pemberian ADS terdapat
kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik, maka harus tersedia larutan Adrenalin 1 : 1000
dalam semprit. Tes kulit dilakukan dengan penyuntikan 0,1 ml ADS dalam larutan garam
fisiologis 1 : 1000 secara intrakutan. Tes positif bila dalam 20 menit terjadi indurasi > 10 mm.
Tes konjungtiva dilakukan dengan meneteskan 1 tetes larutan serum 1:10 dalam garam faali.
Pada mata yang lain diteteskan garam faali. Tes positif bila dalam 20 menit tampak gejala
konjungtivitis dan lakrimasi. Bila tes kulit/konjungtiva positif, ADS diberikan dengan cara
desensitisasi (Besredka). Bila tes hipersensitivitas tersebut di atas negatif, ADS harus diberikan
sekaligus secara tetesan intravena.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

238

Dosis serum anti diphtheria ditentukan secara empiris

berdasarkan

berat penyakit, tidak

tergantung pada berat badan penderita, dan berkisar antara 20.000-120.000 KI.
Dosis ADS di ruang Menular Anak RSU Dr. Soetomo disesuaikan menurut derajat berat
penyakit sebagai berikut :

20.000 KI i.m. untuk diphtheria ringan (hidung, kulit, konjungtiva).

40.000 KI i.v. untuk diphtheria sedang (pseudomembran terbatas pada tonsil, diphtheria
laring).

100.000 KI i.v. untuk diphtheria berat (pseudomembran meluas ke luar tonsil, keadaan anak
yang toksik; disertai "bullneck", disertai penyulit akibat efek toksin).

Pemberian ADS secara intravena dilakukan secara tetesan dalam larutan 200 ml dalam waktu
kira-kira 4-8 jam. Pengamatan terhadap

kemungkinan

efek samping

obat/reaksi

sakal

dilakukan selama pemberian antitoksin dan selama 2 jam berikutnya. Demikian pula perlu
dimonitor terjadinya reaksi hipersensitivitas lambat (serum sickness).
2.2.2. Antimikrobial
Bukan sebagai pengganti antitoksin, melainkan untuk menghentikan produksi toksin. Penisilin
prokain 50.000-100.000 KI/BB/hari selama 7-10 hari, bila alergi bisa diberikan eritromisin
40 mg/kg/hari.
2.2.3. Kortikosteroid
Belum terdapat persamaan pendapat mengenai kegunaan obat ini pada diphtheria. Di Ruang
Menular Anak RSUD Dr. Soetomo kortikosteroid diberikan kepada penderita dengan gejala
obstruksi saluran nafas bagian atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati toksik.
2.2.4. Pengobatan penyulit
Pengobatan terutama ditujukan terhadap menjaga agar hemodinamika penderita tetap baik oleh
karena penyulit yang disebabkan oleh toksin pada umumnya reversibel.
2.2.5. Pengobatan Carrier
Carrier adalah mereka yang tidak menunjukkan keluhan, mempunyai reaksi Schick negatif tetapi
mengandung basil diphtheria dalam nasofaringnya.
Pengobatan yang dapat diberikan adalah penisilin oral atau suntikan, atau eritromisin selama
satu minggu. Mungkin diperlukan tindakan tonsilektomi/adenoidektomi.
3. Pencegahan
3.1. Umum
Kebersihan dan pengetahuan tentang bahaya penyakit ini bagi anak-anak. Pada umumnya
setelah menderita penyakit diphtheria kekebalan penderita terhadap penyakit ini sangat rendah
sehingga perlu imunisasi.
3.2. Khusus
Terdiri dari imunisasi DPT dan pengobatan carrier.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

239

IMUNITAS
1. Test kekebalan :
Schick test : menentukan kerentanan (suseptibilitas) terhadap diphtheria. Test dilakukan
dengan menyuntikan toksin diphtheria (dilemahkan) secara intrakutan. Bila tidak terdapat
kekebalan antitoksik akan terjadi nekrosis jaringan sehingga test positif.
Moloney test : menentukan sensitivitas terhadap produk kuman diphtheria. Tes dilakukan
dengan memberikan 0,1 ml larutan fluid diphtheria toxoid secara suntikan intradermal. Reaksi
positif bila dalam 24 jam timbul eritema > 10 mm. Ini berarti bahwa :
-

pernah terpapar pada basil diphtheria sebelumnya sehingga terjadi reaksi hipersensitivitas.

pemberian toksoid diphtheria bisa mengakibatkan timbulnya reaksi yang berbahaya.

Kekebalan pasif : diperoleh secara transplasental dari ibu yang kebal terhadap diphtheria
(sampai 6 bulan) dan suntikan antitoksin (sampai 2-3 minggu).
Kekebalan aktif : diperoleh dengan cara menderita

sakit atau inapparent infection dan

imunisasi dengan toksoid diphtheria.


DAFTAR PUSTAKA
1. Christie AB, ed. Infectious Diseases : Epidemiology

and clinical practice. Edinburgh

London New York : Churchill Livingstone, 1987; 1183-209.


2. Halsey NA, Smith MHD. Diphtheria. In: Warren KS, Mahmoud AAF, eds. Tropical and
Geographical Medicine. International Student Edition. New York : Mc Graw-Hill, 1990,
860-6.
3. Hodes HL. Diphtheria. Ped. Clin.North America 1979; 26 : 445.
4. Wharton M. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, eds. Krugmans Infectious Diseases of
Children. 11th ed St. Louis : The Mosby Co, 2004 : 85-96.
5. Long SL. Diphtheria (Corynebacterium diphtheriae) in: Behrman RE, Kliegman RM, Jelson
HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed Philadelphia London New York St. Louis
Sydney Toronto : WB Saunders, 2000; 817-20.
6. McCloskey RV. Corynebacterium diphtheriae (Diphtheria). In : Mandel GL, Douglas RG,
Bennett JE, eds. Principles and practice of Infectious Diseases. Churchill Living stone :
John Wiley & Sons inc. 1985; 1171-4.
7. Top FH, Wehrle PF, eds. Diphtheria. Communicable

and Infectious Disease. St. Louis.

The CV Mosby Co. 1976 : 223-38.


Telah didiskusikan dan disepakati bersama oleh :
Nama Jelas

Tanda Tangan

1.

2.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

240

3.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

241