KUISIONER PENELITIAN TAHUN 2015

No Responden

Tanggal

Lokasi

Nama

JenisKelamin :

Umur

Pendidikan

I.
POTENSI BENCANA
1. Apakah jenis bencana yang terjadi dalam 5 tahun terakhir
Tahun

Ke 1

Ke 2

Ke3

Ke 4

Ke 5

Jenis
Bencana

Frekuensi

Kerugian
(termasuk
kematian)

Keterangan

II.
Historis Bencana dalam 5 tahun Terakhir
1. Uraikan kronologis dari setiap kejadian bencana yang bersifat massif

2. Uraikan situasi dan kondisi pada saa tsebelum bencana, saat terjadi
bencana dan sesudah bencana

3. Uraikan upaya Mitigasi dan adaptasi (pengurangan resiko bencana) yang

dilakukan setelah kejadian

4. Uraikan upaya penanganan pada saat bencana terjadi

5. Uraikan upaya penanganan pada masa recovery/pemulihan

6. Uraikan kejadian bencana yang terbesar (yang paling massif terjadi)

selama mereka bertempat tinggal diwilayah tersebut

III.
PEMAHAMAN BENCANA
1. Uraikan pemahaman responden sendiri tentang bencana yang
intens/selalu terjadi diwilayah tinggalnya?

2. Uraikan Pemahaman responden tentang pemahaman anggota masyarakat

lainnya tentang bencana tersebut

IV.
KEARIFAN LOKAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN BENCANA
1. Uraikan kearifan lokal (meliputi cerita, ritual, praktek, filosofi, mitos dan
kepercayaan) yang berhubungan dengan mitigasi bencana

2. Uraikan kearifan lokal (meliputi cerita, ritual, praktek, filosofi, mitos dan
kepercayaan) yang berhubungan dengan adaptasi

V.

PROGRAM DARI PEMERINTAH/PIHAK KE TIGA YANG BERHUBUNGAN

DENGAN PENGURANGAN RESIKO BENCANA

1. Uraikan program yang direncanakan dan sudah dilakukan untuk upaya

pengurangan resiko bencana
Jenis Program

Jenis Bencana

Tahun Implementasi