Anda di halaman 1dari 8

PEMBAHASAN

Seorang anak perempuan usia 8 tahun dibawa ke RSAA, merupakan


rujukan dari RSU Bengkayang, datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3
bulan SMRS. Pasien merasa lingkungan berputar terhadap dirinya sehingga
pasien tidak bisa bangun dan harus memejamkan mata. Pusing berputar dirasakan
jika pasien berubah posisi dari berbaring

menjadi duduk. Pusing berputar

dirasakan sekitar 30 menit. Pusing berputar disertai dengan mual dan muntah.
Muntah sebanyak 5-7 kali dan berisi makanan.
Gejala yang dialami pasien di atas merupakan gejala vertigo. Vertigo
merupakan persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan
sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa rasa berputar, disebut sebagai vertigo
vestibular. Vertigo pada anak merupakan keluhan yang terdiri dari spektrum
diagnosis yang luas. Diagnosis sindrom vertigo pada anak dianggap suatu
tantangan yang sulit, karena sistem vestibular sentral dan perifernya yang masih
imatur dan kemampuan komunikasinya yang amsih terbatas. Bahkan dalam
literatur masih kurang perhatian dibandingkan dengan vertigo pada dewasa. 1
Pasien yang datang dengan keluhan pusing berputar harus dipikirkan
penyebab sentral maupun perifer. Kedua penyebab vertigo tersebut dapat
dibedakan berdasarkan gejalanya, seperti yang terlihat pada tabel berikut: 1
Gejala
Bangkitan
Beratnya vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Mual/muntah/keringatan
Gangguan pendengaran
Tanda fokal otak

Perifer
Lebih mendadak
Berat
++
++
+/-

Sentral
Lebih lambat
Ringan
+/+
+/-

Selain berdasarkan gejala di atas, vertigo perifer dan sentral dapat dibedakan
berdasarkan respon terhadap pengobatan. Pada vertigo perifer biasanya sangat
responsif terhadap pengobatan dengan remisi yang cepat, namun sering kambuh
berulang secara episodik. Sedangkan pada vertigo sentral, respon terhadap

pengobatan lambat dan keluhan dirasakan terus-meners namun intensitasnya lebih


ringan. 1
Penyebab vertigo sentral antara lain adalah: 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kongenital (Chiari malformation)


Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak)
Neoplasma
Trauma
Vaskular (arteriovenous malformation, basillary artery migraine)
Kelainan demielinasi
Ataxia cerebellar
Epilepsi
Penyebab vertigo perifer pada anak adalah sebagai berikut: 2

1. Kongenital (labyrinthine dysplasia, stenosis kanalis auditori interna,


kolesteatom kongenital)
2. Genetik (Waardenburg syndrome, Usher syndrome, Pendred syndrome, Alport
syndrome, Down syndrome)
3. Infeksi (otitis media dengan efusi, otitis media supuratif, kolesteatom,
labirintitis bakterial labirintitis viral, penyakit telinga dalam sifilis, penyakit
lyme, dna vestibular neuronitis)
4. Trauma
(perilimfatik
fustula,
5.
6.
7.
8.

labyrinthine

concussion,

iatrogenik/pembedahan)
Ototoksik (aminoglikosida, obat kemoterapi)
Radiasi
Benign positional vertigo
Benign paroxysmal vertigo of childhood
Pada pasien ini penyebab vertigo lebih mengarah ke penyebab perifer. Hal

ini dikarenakan pada pasien ini bangkitan vertigo bersifat mendadak, pusing
berputar dirasakan sangat berat hingga pasien tidak dapat bangun dan terus
memejamkan mata, pusing berputar dicetuskan oleh gerakan kepala saat akan
berubah posisi dari berbaring menjadi duduk, terdapat keluhan mual dan muntah
yang sangat berat hingga pasien lemas. Selain itu, pada pemeriksaan fisik
didapatkan nistagmus horizontal unidireksional, dimana nistagmus jenis tersebut
lebih sering ditemukan pada vertigo perifer, sedangkan pada vertigo sentral lebih
sering ditemukan nistagmus horizontal bidireksional ataupun nistagmus vertikal

dan rotatoar. Penyebab vertigo sentral dapat disingkirkan karena tidak terdapat
gejala dan tanda neurologis pada anmnesis maupun pemeriksaan fisik pasien ini.
Penyebab paling sering vertigo perifer pada anak adalah penyakit telinga
tengah yang berhubungan tuba eustachius, namun dapat juga disebabkan oleh
labirintitis, fistula perilimfatik antara telinga dalam dan telinga tengah terkait
trauma atau defek kongenital, kolesteatoma di tulang mastoid telinga tengah,
neuronitis vestibular, benign paroxysmal vertigo, Meniere disease.3,4
Pada pasien ini, etiologi vertigo perifer yaitu kongenital dan genetik dapat
disingkirkan, karena keluhan pusing berputar pada pasien ini baru muncul setelah
usia 6 tahun. Kelainan kongenital maupun genetik biasanya dapat dikenali sejak
awal anak lahir dan biasanya kelainan keseimbangan kongenital maupun genetik
dapat menyebabkan gangguan perkembangan terutama motorik kasar, sedangkan
pada pasien ini tidak.
Etiologi trauma pada vertigo perifer yang terjadi pada pasien ini juga dapat
disingkirkan. Hal ini dikarenakan pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelum
keluhan muncul. Etiologi ototoksik juga dapat disingkirkan karena pasien tidak
memiliki riwayat konsumsi obat-obatan seperti aminoglikosida maupun obatobatan kemoterapi.
Penyebab vertigo perifer yang lain adalah infeksi, yang terdiri dari otitis
media efusi, otitis media supuratif, kolesteatom, labirintitis, penyakit sifilis yang
menyerang telinga dalam, penyakit lyme, dan vestibular neuronitis). Pada pasien
ini, tidak terdapat riwayat keluar cairan dari telinga ataupun nyeri pada telinga,
namun pasien pernah mengeluh telinga terasa penuh 3 bulan SMRS setelah
beberapa hari sebelumnya pasien mengalami infeksi saluran napas atas (batuk
berdahak disertai pilek dengan ingus yang awalnya jernih dan encer menjadi
kental berwarna kehijauan). Berdasarkan hal tersebut, dapat dicurigai pada pasien
ini terjadi infeksi pada saluran napas atas yang mengakibatkan gangguan pada
tekanan tuba eustachius yang menghubungkan antara rongga hidung maupun
mulut dengan telinga tengah. Infeksi tersebut dapat menjalar hingga telinga tengah
dan telinga dalam sehingga kemungkinan terjadi vestibular neuronitis maupun
labirintitis sangat besar.

Penyebab terbanyak vertigo pada anak menurut kelompok studi vertigo


PERDOSSI adalah infeksi virus (ISPA) yang dapat berkembang menjadi
vestibular neuronitis, Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood (BPVoC), dan
Migrainous vertigo, dimana ketiga etiologi ini kejadiannya sekitar 65% dari
keseluruhan kasus vertigo.1
Vestibular neuronitis merupakan salah satu etiologi vertigo perifer pada
anak. Neuritis vestibularis didefinisikan sebagai defisit unilateral yang terjadi
secara tiba-tiba pada organ vestibular perifer tanpa disertai gangguan pendengaran
dan tanda disfungsi otak. Perjalanan penyakit ini termasuk ringan dan biasanya
didahului dengan infeksi saluran napas akut (ISPA). Gejala khasnya adalah
nistagmus horizontal rotatorik, yang diperberat oleh gerakan kepala, gejala lain
sulit untuk berdiri atau berjalan dan cenderung ke arah sisi yang terkena. Gejala
lain demam, pucat, mual, muntah dan berkeringat hampir selalu ada. Vertigo
muncul sangat tiba-tiba, berat dalam beberapa hari dan secara bertahap berkurang
dalam beberapa minggu. Beberapa pasien bisa merasa dizziness selama beberapa
bulan setelah onset awal. Tidak ditemukan tanda-tanda atau keluhan koklear,
penurunan pendengaran maupun kelainan saraf kranial. Pada otoskopi normal. 1,5
BPVoC merupakan sindroma klinis gangguan vestibular yang ditandai
dengan episode pusing berputar tiba-tiba, unprovoked, disertai ketakutan beberapa
menit, sehingga anak menolak untuk berjalan, biasanya menumpu pada orang
dewasa atau objek terdekat. Anak menolak berdiri, mengeluh pusing dan mual.
Anak tampak pucat dan berkeringat, dan bisa disertai fotofobia dan fonofobia.
Serangan berakhir dalam beberapa detik sampai 5 menit dan jarang sampai lebih
lama lagi. Serangan dapat dimunculkan dalam posisi apapun dan tidak
diprovokasi oleh postur kepala atau gerakan kepala. Bisa timbul nistagmus selama
serangan, tapi bukan di antara serangan. Bisa terjadi perubahan kesadaran selama
episode-episode itu. International Classification of Headache Disorder II tahun
2003 (ICHD II) menyebutkannya sebagai sindromperiodik pada anak yang sering
menjadi prekursor migrain. Penyebabnya idiopatik dan merupakan penyebab
vertigo episodik ketiga terbanyak pada anak setelah migrain dan ISPA.1,6

Migrainous vertigo merupakan salah satu penyebab vertigo terbanyak pada


anak. Diagnosis migrainous vertigo dibuat jika pasien memiliki gejala migrain
yang disertai atau diikuti dengan pusing berputar, dan sering terdapat riwayat
migrain pada keluarga. 1
Pada pasien ini, terdapat gejala dan tanda yang mengarah pada vestibular
neuronitis. Sebelum terjadi pusing berputar, terdapat gejala infeksi saluran napas
akut berupa batuk dan pilek. Gejala diperberat oleh gerakan kepala, namun dari
hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda nistagmus horizontal rotatorik,
melainkan nistagmus horizontal unidireksional. Pada pasien juga tidak ditemukan
gangguan pendengaran maupun kelainan saraf kranial, sehingga vestibular
neuronitis dapat menjadi diagnosis banding pada pasien ini.
Pada vertigo yang disebabkan oleh vestibular neuronitis, perlu ditelusuri
penyebab infeksi, dimana pada 50% anak dengan vestibular neuronitis mengalami
infeksi saluran pernapasan atas yang mendahuluinya. 1 Pasien ini memiliki gejala
infeksi saluran napas atas yang sering dideritanya sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluhkan batuk berdahak disertai pilek. Ibu pasien mengatakan, saat pilek
ingus yang keluar awalnya jernih kemudian lama-kelamaan menjadi kental,
berwarna kuning kehijauan dan berbau tidak enak. Pasien mengaluh hidungnya
terasa sumbat dan kepalanya terasa nyeri dan berat. Nyeri dirasakan di seluruh
bagian kepala, namun paling dirasakan di kepala bagian depan. Kepala terasa
nyeri dan terutama dirasakan saat pasien akan berubah posisi dari tidur menjadi
duduk saat pagi hari atau ketika sujud saat sholat.
Gejala-gejala pada pasien tersebut merupakan gejala rhinosinusitis.
Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Rhinitis dan
sinusitis biasanya terjadi bersamaan dan saling terkait pada kebanyakan individu,
sehingga terminologi yang digunakan saat ini adalah rinosinusitis. Rinosinusitis
didefinisikan sebagai inflamasi hidung dan sinus paranasal yang ditandai adanya
Gejala sugestif untuk menegakkan diagnosis terlihat pada tabel 1. Gejala yang
berat dapat menyebabkan beberapa komplikasi, dan pasien tidak seharusnya

menunggu

sampai

5-7 hari sebelum mendapatkan

pengobatan. Gejala

rhinosinusitis adalah sebagai berikut:

Gejala mayor

Gejala minor

Nyeri atau rasa tertekan pada muka

Sakit kepala

Kebas atau rasa penuh pada muka

Demam (pada sinusitis kronik)

Obstruksi hidung

Halitosis

Sekret hidung yang purulen, post nasal drip

Kelelahan

Hiposmia atau anosmia

Sakit gigi

Demam (hanya pada rinosinusitis akut)

Batuk
Nyeri, rasa tertekan atau rasa
penuh pada telinga

Diagnosis ditegakkan dengan dua gejala mayor atau satu gejala minor
ditambah dengan dua gejala minor.
Pada rinoskopi anterior tampak pus keluar dari meatus superior atau nanah
di meatus medius pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid
anterior, sedangkan pada sinusitis etmoid posterior dan sinusitis sfenoid tampak
pus di meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak pus di nasofaring (post
nasal drip). Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi
suram atau gelap.7
Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters, PA dan lateral.
Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air
fluid level) pada sinus yang sakit.7
Pemeriksaan

mikrobiologik

dan

tes

resistensi

dilakukan

dengan

mengambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Lebih baik lagi bila
diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila.

Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris akut


berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda
dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh,
dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau
turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta
nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan
terkadang berbau busuk.7
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya pus dalam hidung, biasanya dari
meatus media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus
maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi. Transluminasi berkurang bila
sinus penuh cairan. Pada pemeriksaan radiologik foto polos posisi waters dan PA,
gambaran sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penebalan mukosa,
selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak
hebat, atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Akhirnya terbentuk
gambaran air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus.
Sinusitis kronik dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya vestibular
neuronitis. Hal tersebut terjadi karena infeksi dapat berpindah ke sistem vestibular
di telinga melalui saluran/tuba eustachius..
Pada pasien ini, terdapat 2 gejala mayor dan 4 gejala minor, yaitu obstruksi
hidung, sekret hidung yang purulen, demam, sakit kepala, batuk, serta nyeri, rasa
tertekan atau rasa penuh pada telinga. Selain gejala-gejala yang mengarah ke
rhinosinutis, pada pemeriksaan fisik ditemukan juga nyeri tekan pada pipi kanan
dan kiri. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT scan kepala.
Pemeriksaan ini awalnya dilakukan untuk menyingkirkan penyebab sentral dari
gejala vertigo yang dialami pasien. Namun setelah dilakukan pemeriksaan
didapatkan hasil interpretasi terdapat sinusitis maksilaris sinistra dengan cairan
eksudat di dalamnya. Tidak terdapat SOL, infark maupun perdarahan
intraparenkim cerebrum maupun serebelum/ intrakranial. Oleh karena itu pada
pasien ini dapat ditegakkan diagnosis sinusitis maksilaris sinistra kronis dan
etiologi sentral dari vertigo yang dialami pasien dapat disingkirkan.

Vertigo vestibular yang dialami pasien dapat diakibatkan karena sinusitis


yang dialami pasien 3 bulan lalu sehingga menyebabkan infeksi menyebar ke
bagian telinga tengah hingga telinga bagian dalam dan menyebabkan infeksi pada
vestibular. Gejala awal yang mengindikasikan penyebaran infeksi pada telinga
adalah rasa penuh di telinga yang dirasakan pasien selama pasien menderita
rhinosinusitis 3 bulan lalu. Hal tersebut menandakan terjadi inflamasi pada
saluran eustachius sehingga menyebabkan tekanan negatif pada saluran tersebut
sehingga telinga terasa penuh. Infeksi dan inflamasi dapat menyebar melalui
saluran eustachius ke telinga tengah dan selanjutnya telinga dalam sehingga
menyebabkan vestibular neuronitis. Pada orang normal, perubahan gerakan dan
posisi kepala akan mengaktifkan salah satu labirin (meningkatkan input) dan
menghambat (menurunkan input) sisi lainnya. Bila input pada satu sisi berhenti,
misalnya pada neuronitis vestibular, maka aktivitas neuronal nukleus vestibularis
ipsilateral akan berhenti, sementara sisi kontralateral masi aktif. Hal tersebut
menyebabkan aktivitas neuronal yang asimetri pada nukleus vestibularis
menghasilkan gerakan bola mata kompensasi (nistagmus) dan pengaturan postur,
sehingga kepala terasa berputar atau lingkungan terasa berputar terhadap
penderita.
Pasien ini menderita rhinosinusitis sejak 2 tahun SMRS sehingga dapat
dikatakan perjalanan penyakitnya adalah kronik. Tatalaksana yang diberikan pada
pasien ini adalah terapi kausatif untuk menghilangkan infeksi pada sinus serta
terapi simptomatik berupa tetalaksana gejala vertigo, serta gejala mual dan
muntah pada pasien. Untuk pemberian antibiotik, diberikan