Anda di halaman 1dari 7

PENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Usia
Agama

: An. RM
: Perempuan
: 21-8-2007
: 8 tahun
: Islam

Alamat

: Jln. Trans Rangkang, Kelurahan Sebalo, Bengkayang

Urutan Anak

: Anak pertama dari 2 bersaudara

Tanggal MRS

: 06 April 2016

Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ayah
Tn. B
31 Tahun
SMP
Petani

Ibu
Ny. U
27 Tahun
SMP
Ibu Rumah Tangga

1.2 Anamnesis (Dilakukan pada tanggal 07 April 2016)


1.2.1
Keluhan Utama
Pusing berputar
1.2.2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSU Bengkayang, datang dengan
keluhan pusing berputar sejak 3 bulan SMRS.
2 tahun SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai pilek.
Ibu pasien mengatakan, saat pilek ingus yang keluar awalnya jernih
kemudian lama-kelamaan menjadi kental, berwarna kuning kehijauan dan
berbau tidak enak. Pasien mengaluh hidungnya terasa sumbat dan
kepalanya terasa nyeri dan berat. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala,
namun paling dirasakan di kepala bagian depan. Kepala terasa nyeri dan
terutama dirasakan saat pasien akan berubah posisi dari tidur menjadi
duduk saat pagi hari atau ketika sujud saat sholat. Tidak terdapat keluhan
demam, nyeri tenggorokan, mual, muntah, nyeri telinga, pendengaran
berkurang, maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat gigi
berlubang saat itu. Ibu pasien mengobati keluhan pasien ini dengan
berobat ke mantri dan

diberikan obat paracetamol dan obat batuk pilek. Keluhan berkurang


dalam waktu 1 minggu kemudian, namun keluhan kembali muncul sekitar
1 bulan kemudian dan sering berulang. Ibu pasien mengatakan, keluhan
muncul tiap 1 atau 2 bulan sekali dan kemudian sembuh dengan berobat ke
mantri atau dengan obat yang dibeli dari apotek.
1.2.3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Pasien
memiliki riwayat sering bersin-bersin di pagi hari sejak usia 4 tahun.
Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal. Pasien pernah dirawat di
rumah sakit pada usia 1 tahun karena diare dan muntah-muntah. Tidak ada
riwayat kejang sebelumnya.
1.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga


Adik pasien yang berusia 5 tahun juga sering mengalami keluhan

batuk dan pilek, namun tidak disertai pusing berputar maupun demam.
Terdapat riwayat alergi makanan pada keluarga. Ayah pasien alergi
terhadap udang saat masa remaja, namun berangsur menghilang seiring
bertambahnya usia. Riwayat asma dan rhinitis alergi pada keluarga ayah
dan ibu pasien tidak diketahui.

1.2.5

Genogram

1.2.6

Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan. Antenatal

care sebanyak 5 kali, 1 kali pada trimester pertama, 2 kali pada trimester
kedua dan 2 kali pada trimester ketiga. Ibu pasien merasa BB selalu naik
setiap bulan. Riwayat keluhan saat hamil tidak ada, riwayat dirawat di
rumah sakit disangkal. Selama hamil pasien hanya mengkonsumsi obat
dari bidan yaitu berupa kalk dan vitamin.
Riwayat konsumsi obat secara bebas dan jamu disangkal. Riwayat
trauma saat hamil disangkal.
Simpulan
: Riwayat Kehamilan baik
1.2.7

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara persalinan normal di RSU Bengkayang pada

usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan lahir 2800 gram, panjang
badan 45 cm. Ibu pasien lupa berapa lingkar dada dan lingkar kepala
pasien.
Menurut ibu pasien, saat lahir pasien langsung menangis, lahir
tampak kebiruan disangkal. Pasien mendapat suntikan di paha kanan dan
kirinya setelah lahir.
1.2.8

Riwayat Pemberian Makan


Pasien mulai mendapatkan makanan pendamping sejak usia 6 bulan

yaitu bubur SUN. Kemudian pada usia 9 bulan secara bertahap diberikan
makanan tambahan berupa bubur nasi dengan sayuran dan ayam yang
dihaluskan. Pasien mulai makan makanan keluarga pada usia 12 bulan.
Saat ini pasien biasanya makan 3-4 kali dalam sehari, pasien cenderung
tidak pilih-pilih makanan, makanan yang diberikan berupa nasi, lauk-pauk,
sayuran, buah dan susu.
Simpulan
: Riwayat pemberian makan kurang baik secara
kualitas, namun baik secara kuantitas.
1.2.9

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien selalu membawa pasien untuk melakukan imunisasi ke

posyandu atau puskesmas, pasien sudah mendapatkan imunisasi hingga

usia 9 bulan. Setelah umur 9 bulan, pasien tidak pernah mendapatkan


imunisasi lagi.
Simpulan: Riwayat imunisasi baik sesuai Kemenkes, tidak baik sesuai
IDAI.
1.2.10

Riwayat Tumbuh Kembang


Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan dan tinggi badan

anaknya tidak selalu naik setiap bulan namun selalu berada di garis hijau
KMS.
Perkembangan motorik kasar : pasien dapat menegakkan kepala
usia tiga bulan, tengkurap empat bulan, pasien dapat duduk usia enam
bulan, merangkak usia sembilan bulan, berdiri tanpa berpegangan dua
belas bulan, lancar berjalan lima belas bulan, dapat melompat-lompat usia
2 tahun, dapat mengayuh sepeda roda tiga usia 4 tahun.
1,5
1.2.11 Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan
Pasien berobat dengan BPJS premi kelas III. Sumber pendapatan
keluarga berasal dari ayah pasien yang bekerja sebagai petani sayuran , ibu
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal serumah bersama ayah dan ibu pasien serta adik lakilaki pasien. Ayah pasien tidak merokok.
Simpulan: Riwayat sosioekonomi kurang baik, tempat tinggal dan
lingkungan cukup baik.
1.2.12 Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal:
b. Sistem penglihatan:
c. Sistem THT:
d. Sistem kardiovaskular:
e. Sistem respiratorius:
f. Sistem gastrointestinal:
g. Sistem muskuloskeletal:
h. Urogenital:
i. Termoregulasi:
1.3 Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal

2016)

1.3.1 Keadaan Umum


1.3.2 Kesadaran
1.3.3 Tanda Vital
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Respirasi
d. Suhu
o
C per aksila
1.3.4 Antropometri :
a. Berat Badan
b. Panjang Badan

: Tampak lemah
: Compos Mentis
: 120/85 mmHg
: 104 x/menit, irama reguler, isi cukup
: 24 x/menit, reguler
: 36,7
: 31 kg
: 135 cm

Status Gizi :
a. BB/ U
Interpretasi
b. PB / U
Interpretasi
c. BB/TB
Interpretasi
impulan
1.3.5 Status Generalis
a. Kulit

: 1< Z < 2
: normal
:1<Z<2
: normal
: 103%
: normal
: Status gizi baik
: warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis

(-), petekie (-)


b. Kepala : normocephali
c. Mata
:
d. Telinga
:
e.Hidung
f. Mulut
:
g. Tenggorokan
h. Leher
i. Dada
:
j. Jantung
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi

:
:
:

: batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternal


sinistra, dan pinggang jantung di SIC 3 linea

Auskultasi
k. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

parasternal sinistra.
: S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

:
:
:

Auskultasi
l. Abdomen
Inspeksi

:
:

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

:
m. Ekstremitas :

1.4 Status Neurologis

1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.6. Diagnosis

1.7. Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
a. Rawat inap
b. Tirah baring
c. Observasi KU dan tanda vital
d. Teruskan pemberian makan dan minum
- Kebutuhan protein anak usia 7-10 tahun =1 Kebutuhan protein
pasien = 1 x 31 = 31 gram
2. Medikamentosa
- IVFD D5 NS 17 tpm makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 800 mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 30 mg iv
- Inj. Ondansentron 3 mg iv p.r.n muntah
- PO Betahistin Mesilat 3x6 mg
- Oralit 200 ml
1.8. Prognosis kali muntah