Anda di halaman 1dari 50

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul SEPSIS dengan baik. Tugas
ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Ilmu Anastesi Periode
13 Juni 2016 17 Juli 2016.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Asep, Sp.An
KIC atas bimbingannya selama menyelesaikan tugas ini. Kami juga ingin mengucapkan
terima kasih kepada teman dalam siklus ini yang telah membantu dalam pembuatan referat
ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
masukan dalam bentuk saran maupun kritik akan kami terima guna memperbaiki makalah ini.
Kami berharap pembahasan dari makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Jakarta, Juli 2016

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

Sepsis adalah sindrom klinis yang umum yang terkait dengan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan. Diagnosis dini dan inisiasi cepat terapi sangat penting dalam
pengelolaan pasien septik .
Studi oleh Martin et al memperkirakan insidens sepsis di Amerika Serikat (AS)
sebanyak 240 kasus per 100.000 orang, dan Angus et al melaporkan 300 kasus sepsis berat
per 100.000 orang. Insidens diproyeksikan meningkat sebanyak 1,5% per tahun. Laju
mortalitas yang dilaporkan pada studi-studi ini juga dilaporkan serupa, mulai dari 17,9%
untuk sepsis sampai 28,6% untuk sepsis berat. Angka-angka ini diterjemahkan menjadi
kurang lebih 750.000 episode baru untuk sepsis berat, dengan mortalitas tahunan berkisar
220.000 (29%) di AS.
Dua konferensi besar telah mendefinisikan sepsis, pertama tahun 1992 mengajukan
konsep Systeminc Inflammatory Response Syndrome (SIRS), mengenali perubahan
patofisiologi yang terjadi tanpa adanya kultur darah positif. Sepsis sendiri mewakili SIRS
yang diinduksi oleh infeksi, sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi salah satu organ atau
system organ dan syok sepsis adalah sepsis berat dengan hipotensi.
Pada tahun 2001, konferensi definisi sepsis internasional memodifikasi model SIRS
dan

mengembangkan

sebuah

pandangan

luas

mengenai

sepsis.

Konferensi

ini

mengembangkan konsep sistem penderajatan untuk sepsis berdasarkan empat karakteristik


terpisah yang disebut sebagai PIRO. Huruf P mewakili predisposisi, mengindikasikan
kondisi-kondisi ko- morbid yang akan menurunkan kesintasan. Huruf I mewakili infeksi,
yang merefleksikan pengetahuan klinis bahwa beberapa organisme patogen lebih letal
dibandingkan yang lainnya. Huruf R mewakili respons terhadap adanya infeksi, termasuk

timbulnya SIRS. Huruf terakhir yakni O mewakili disfungsi organ dan termasuk kegagalan
organ, termasuk kegagalan sistem seperti sistem koagulasi.
Sindrom sepsis terjadi sepanjang suatu kontinuum penyakit yang termasuk sepsis
berat dan syok sepsis, berdasarkan terjadinya disfungsi organ terkait sepsis. Sindrom
disfungsi organ multipel merupakan sumber utama morbiditas dan mortalitas pasien yang
dirawat pada unit

intensif dan timbul pada sekitar 15% pasien yang dirawat intensif.

Beberapa telah berspekulasi bahwa kondisi medis komorbid seperti kanker, HIV, diabetes dan
penyalahgunaan alkohol dapat mempunyai efek terhadap progresivitas penyakit sepsis. Telah
ditemukan bahwa komorbiditas mempengaruhi risiko dan hasil akhir sepsis, dan komorbid
kumulatif dikaitkan dengan insidens disfungsi organ yang meningkat. Evolusi disfungsi organ
pada proses sepsis dapat memberikan informasi kritis mengenai respons pejamu, patofisiologi
dan aplikasi optimal untuk terapi spesifik. Oleh karena disfungsi organ bertanggung jawab
untuk morbiditas dan mortalitas sepsis, makan pengenalan awal sangat penting dalam
tatalaksana.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Sepsis adalah adanya SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ditambah
dengan adanya infeksi pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif di tempat tersebut.
Definisi lain menyebutkan bahwa sepsis merupakan respon sistemik terhadap infeksi,
berdasarkan adanya SIRS ditambah dengan infeksi yang dibuktikan (proven) atau dengan
suspek infeksi secara klinis.
Sepsis berat adalah manifestasi dari sepsis ditambah terjadinya disfungsi organ atau
hipoperfusi jaringan.
Sepsis hipotensi adalah suatu keadaan sepsis dimana tekanan darah sistolik (SBP)
<90mm Hg atau MAP <70 mm Hg atau penurunan SBP > 40 mmHg

Derajat sepsis

ETIOLOGI
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan presentase 60-70%
kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun yang terpacu
untuk melepaskan mediator inflamasi.
Shock sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (pseudomonas
auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi bakteri gram positif 20-40%
(stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue
hemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria falciparum). Sedangkan pada kultur
yang sering ditemukan adalah pseudomonas, disusul oleh stapilokokus dan pneumokokus.
Shock sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus, sedangkan gram
positif adalah 5-15% dari kasus.
Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi endotoksin
glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi eksotoksin yang
merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai produk
yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator
inflamasi. Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS).

EPIDEMIOLOGI
Sepsis merupakan penyebab utama kematian bayi dan anak di seluruh dunia. Insiden
sepsis meningkat dalam 30-40 tahun terakhir di negara maju maupun berkembang. Studi
epidemiologi pada tujuh negara bagian (24% populasi total) di Amerika Serikat, ditunjukkan
angka kejadian sepsis berat 0,56 kasus per-1000 populasi pertahun. kelompok usia bayi (5,16
kasus per-1000 populasi) dan menurun dengan tajam pada kelompok usia 10-14 tahun (0,2
kasus per-1000 populasi). Studi tersebut juga menemukan lebih dari 4383 kematian per

tahun, atau 10,3% dari total kematian pada Insiden tertinggi ditemukan pada anak yang
disebabkan oleh sepsis berat.
Penelusuran rekam medik internal Divisi Pediatrik Gawat Darurat (PGD) Departemen
Ilmu Kesehatan Anak (IKA) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) tahun 2009
menemukan persentase kejadian sepsis 19,3% dari 502 pasien anak dirawat di Pediatric
Intensive Care Unit (PICU) RSCM dengan angka mortalitas 10%.
Beberapa faktor yang berperan terhadap mor- talitas sepsis pada anak meliputi faktor
pejamu, mikroorganisme penyebab, serta tata laksana yang diberikan. Status imun pejamu
merupakan faktor penting yang menentukan luaran pada sepsis.Res- pons pejamu terhadap
sepsis bergantung pula terhadap kematangan sistem imunitas. Tahap perkembangan sistem
imun menunjukkan bahwa semakin muda usia, semakin sedikit tingkat kematangan sistem
imun yang telah dicapai, sehingga semakin rendah pula kemampuan membunuh
patogen.Selain usia muda, imunodefisiensi dapat ditemukan pada kondisi malnutrisi, penyakit
kronis, luka bakar, atau penyakit keganasan.
Hasil penelitian yang ada saat ini masih menunjuk- kan hasil yang tidak konsisten
mengenai peran usia sebagai faktor risiko mortalitas sepsis pada anak. Beberapa studi
menunjukkan angka mortalitas yang lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih
muda.Namun sebaliknya, pada studi lain menemukan hasil sebaliknya, bahkan ada yang
menyatakan bahwa usia tidak berhubungan dengan mortalitas pada sepsis.
Malnutrisi terutama gizi buruk juga merupakan salah satu penyulit yang cukup
banyak ditemukan pada pasien anak dengan sepsis.Survei terkini melaporkan angka kejadian
malnutrisi yang meliputi gizi kurang dan buruk pada pasien rawat inap di PICU berkisar
10%-24%, dengan insiden infeksi dan mortalitas yang tinggi. Komplikasi malnutrisi pada
anak dengan sepsis dapat mengenai seluruh sistem, seperti menurunkan respon imun, atrofi,
dan mempermudah terjadinya translokasi bakteri saluran cerna akibat peningkatan

permeabilitas barier intestinal. Pada akhirnya, anak akan mengalami masa penyembuhan luka
yang lebih lama, infeksi lain atau reinfeksi, dan meningkatkan angka kematian. Beberapa
studi deskriptif menemukan anak dengan gizi buruk lebih banyak pada kelompok pasien
sepsis yang meninggal atau mengalami kerusakan sistem organ lebih banyak.

Faktor yang berperan terhadap mortalitas terhadap sepsis


1. Umur
Variabel usia dibagi menjadi kelompok kurang dari 5 tahun dan lebih sama dengan 5
tahun. Pembatasan usia 5 tahun diambil dengan pertimbangan bahwa pada usia tersebut
sebagian besar sistem imun pejamu diharapkan sudah matur. Kedua variabel ini
dibandingkan dengan menggunakan uji chi square. Hasil analisis menunjukkan bahwa
subjek pada kelompok usia <5 tahun memiliki risiko meninggal 0,6 kali dibandingkan
dengan kelompok 5 tahun, tetapi secara statistik hasil tersebut tidak bermakna.
2. Status gizi
Hasil analisis menunjukkan bahwa kelompok subjek dengan status gizi buruk
memiliki risiko meninggal 9,43 kali dibandingkan dengan status gizi baik atau kurang,
dan hasil ini bermakna secara statistik.

Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis.

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar


predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat
menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ dysfunction)seperti pada
table.

Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis

PATOFISIOLOGI
Sepsis menggambarkan suatu sindrom klinis kompleks yang timbul pada saat respons
awal pejamu yang sesuai terhadap infeksi menjadi teramplifikasi dan kemudian mengalami
disregulasi. Penentuan komponen struktural bakteria yang bertanggung jawab menginisiasi
proses sepsis menjadi penting, tidak hanya untuk memahami mekanisme mendasar, namun
juga untuk mengidentifikasi target terapi potensial. Pola-pola bakterial ini, yang dikenali oleh
sistem imun tubuh, telah dikenal sebagai pathogen associated molecular patterns (PAMPs),
meskipun mungkin lebih akurat untuk disebut sebagai microorganism associated molecular
patterns oleh karena belum jelas bagaimana pejamu membedakan antara sinyal patogen
dengan komensal.
Pada bakteria gram negatif, lipopolisakarida (LPS, juga disebut sebagai endotoksin)
memainkan peranan penting. LPS tertanam pada membran luar, dan bagian molekul yang
disebut sebagai lipid A terkait pada dinding sel bakterial. Pada bakteri gram positif tidak
terdapat endotoksin, namun fitur penting pada bakteri golongan ini adalah kemampuannya
untuk memproduksi eksotoksin poten. Eksotoksin gram positif menarik perhatian besar, oleh
karena mereka memperlihatkan sifat-sifat sebagai superantigen, yang dapat berikatan secara
aktif terhadap kompleks histokompatibilitas mayor kelas II dan juga domain-domain Vb
reseptor limfosit T. Sifat-sifat ini membuat mereka dapat menyebabkan aktivasi sel T secara
masif dan melepaskan limfokin-limfokin pro-inflamasi. Sindrom paling dikenal adalah
sindrom renjatan toksik yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus penghasil toksin
sindrom renjatan toksik 1 (TSST-1; toxic shock syndrom toxin-1) dan eksotoksin pirogenik
dari Streptococcus pyogenes. Peptidoglikan dan asam lipoteikoat dari dinding sel gram positif
dapat berikatan kepada reseptor permukaan sel dan bersifat pro-inflamatorik, meskipun
demikian mereka lebih kurang aktif dibandingkan dengan LPS. Hubungan mereka dengan
patogenesis sepsis klinis masih belum pasti.

PENGENALAN PEJAMU TERHADAP KOMPONEN MIKROBIAL


Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi sebuah reseptor LPS selama ini menjadi
penghalang untuk memahami bagaimana bakteria gram negatif dapat menginisiasi respons
sepsis; aktivasi sel pejamu tergantung pada adanya protein pengikat LPS (LPB, LPS binding
protein) dan reseptor opsonik CD14. Meskipun CD14 awalnya diidentifikasi sebagai koreseptor esensial yang memerantarai aktivasi monosit oleh LPS, perkembangan terbaru
menunjukkan bahwa sel ini juga berperanan dalam aktivasi oleh komponen-komponen
dinding sel gram positif, seperti peptidoglikan, memerantarai apoptosis makrofag dan penting
dalam transfer LPS antara protein-protein serum yang mempunyai kemampuan mengikat LPS
seperti LBP dan lipoprotein serum.
Meskipun penemuan CD14 mewakili suatu langkah ke depan signifikan dalam
memahami respons pejamu terhadap LPS, fakta bahwa mCD14 tidak mempunyai ekor
intraselular berarti bahwa masih belum jelas bagaimana ligasi kompleks LPS-LBP dapat
menyebabkan aktivasi selular. Ketidakpastian ini dipecahkan dengan penemuan sekelompok
reseptor serupa-Toll (Toll-like Receptors, TLR). TLR mempunyai domain intraselular yang
homolog terhadap reseptor IL-1 dan IL-18. Protein adapter memfasilitasi pengikatan terhadap
kinase terkait reseptor, yang kemudian menginduksi faktor 6 terkait reseptor TNF,
menyebabkan translokasi nuklear dari faktor nuklear B dan akhirnya menyebabkan aktivasi
promotor gen sitokin. Saat ini telah diidentidikasi 10 TLR yang mempunyai spesifisitas ligan
luas, termasuk protein bakterial, fungal dan khamir, dengan TLR 4 merupakan resptor LPS,
TLR2 terutama untuk mengenali struktur dinding sel gram positif, TLR5 merupakan reseptor
flagelin dan TLR9 mengenali elemen CpG pada DNA bakteri.

10

Gambar 1. Lipopolisakarida, komponen dinding sel bakteri gram negatif dikenali oleh TLR4
dan CD14 pada permukaan sel imun. Hal ini akan mengaktivasi kaskade intraselular, yang
menghasilkan aktivasi gen-gen dependen NFB.

AMPLIFIKASI SINYAL
Setelah terjadi interaksi awal antara pejamu dan mikroba, terjadi aktivasi respons
imun alami luas yang mengkoordinasikan respons pertahanan, baik komponen humoral
maupun selular. Sel-sel mononuklear melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamasi klasik seperti
IL-1, IL-6 dan TNF, namun juga beberapa sitokin lainnya seperti IL-12, IL-15 dan IL-18
serta juga beberapa molekul- molekul kecil dilepaskan. TNF dan IL-1 merupakan sitokin
inflamasi prototipik yang memerantarai banyak fitur imunopatologis dari renjatan karena
LPS. Sitokin-sitokin ini dilepaskan pada 30-90 menit setelah paparan terhadap LPS,
mengaktifkan kaskade inflamasi derajat dua termasuk sitokin, mediator lipid dan spesies
oksigen reaktif serta juga meningkatkan produksi molekul-molekul adhesi sel, yang
kemudian menginisiasi migrasi sel inflamatorik ke dalam jaringan.
Salah satu konsep paling menarik mengenai pengenalan pejamu dan amplifikasi
sinyal setelah rangsangan dengan mikroba adalah toleransi. Paparan makrofag terhadap LPS

11

atau stimulus proinflamatorik lainnya, seperti sitokin TNF-, dapat menginduksi keadaan
toleransi yang akan menyebabkan penurunan aktivasi setelah paparan dengan LPS atau
mediator inflamasi berikutnya. Diantara mekanisme-mekanisme yang ada, penurunan
ekspresi TLR telah diduga sebagai penyebabnya. Bruniati et al telah mendemonstrasikan
secara elegan bahwa ekspresi TLR 2 dan 4 di dalam monosit pasien septik tetap terjaga,
meskipun mereka menemukan produksi sitokin-sitokin yang lebih rendah setelah stimulus
inflamatorik. Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa regulasi menurun yang ditemukan
pada pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis nampaknya terkait dengan jalur intraselular
dan bukan oleh karena ekspresi TLR. Bukti-bukti tak langsung dari beberapa peneliti telah
mendemonstrasikan hal ini, dengan menggunakan LPS terbiotinilasi dan flow cytometry
untuk mempelajari interaksi LPS-monosit dan aktivasi selular terinduksi LPS pada darah
pasien sepsis. Lebih jauh lagi, kelompok yang sama telah mendemonstrasikan bahwa netrofil
dari pasien sepsis mempertahankan kapasitasnya untuk fagositosis dan menghasilkan pula
spesies oksigen reaktif. Apabila disatukan, temuan-temuan ini menunjukkan bahwa toleransi
merupakan suatu fenomena terkait respons makrofag dan tidak terkait dengan ekspresi TLR.

MIGRASI NETROFIL
Netrofil mempunyai peran ganda di dalam sepsis. Pada satu sisi, sel-sel ini penting
untuk kontrol lokal pertumbuhan bakteri dan oleh karenanya juga untuk mencegah diseminasi
bakterial. Pada sisi lain, netrofil memainkan peranan penting dalam aktivasi endotel dan
timbulnya kegagalan organ. Kelompok Cunha telah menyarankan bahwa migrasi netrofil ke
fokus infeksi yang terganggu dikaitkan dengan mortalitas tinggi dan peningkatan jumlah
bakteri pada eksudat peritoneal dan darah pada suatu model ligasi caecal dan CLP pungsi
pada tikus. Sebaliknya, pada sepsis subletal, migrasi netrofil tidak tertekan dan infeksi
bakterial terbatasi pada kavitas peritoneal, sehingga tidak terdapat mortalitas signifikan.

12

Mereka telah mendemonstrasikan bahwa jalur oksida nitrat dan sinyal TLR terlibat dalam
proses ini.

KASKADE KOAGULASI
Sitokin juga penting dalam menginduksi efek prokoagulan pada sepsis. Gangguan
koagulasi sering terjadi pada sepsis, dan 30-50% pasien mempunyai bentuk klinis yang lebih
berat yakni koagulasi intravaskular diseminata. Jalur koagulasi awalnya diinisiasi oleh LPS
dan komponen- komponen mikrobial lainnya, menginduksi faktor jaringan dalam sel-sel
mononuklear dan endotelial. Faktor jaringan mengaktivasi beberapa kaskade proteolitik serial
yang menyebabkan konversi protrombin menjadi trombin yang kemudian menghasilkan
fibrin dari fibrinogen (gambar 3). Secara bersamaan, mekanisme regulasi fibrinolitik
(pemecahan fibrin oleh plasmin) terganggu oleh karena kadar plasminogen-activator inhibitor
type-1 (PAI-1) yang tinggi sehingga mencegah pembentukan plasmin dari plasminogen. Hasil
akhirnya adalah peningkatan produksi dan penurunan pembuangan fibrin, sehingga
menyebabkan sumbatan-sumbatan fibrin pada pembuluh darah kecil, mengganggu perfusi
jaringan dan fungsi organ. Sitokin-sitokin proinflamasi, secara khusus IL-1 dan IL-6
merupakan penginduksi kuat koagulasi, sebaliknya IL- 10 mengatur koagulasi dengan
menghambat ekspresi faktor jaringan dalam monosit.
Penyebab tambahan keadaan prokoagulan pada sepsis adalah penekanan proteinprotein antikoagulan alamiah, yakni protein C, antitrombin dan inhibitor jalur faktor jaringan.
Antikoagulan-antikoagulan alamiah ini penting oleh karena mereka memiliki sifat antiinflamasi sebagai tambahan dari efek mereka terhadap produksi trombin. Efek-efek ini
termasuk pelepasan TNF- monosit dengan menghambat aktivasi faktor-faktor transkripsi
NFB dan protein aktivator (AP-1). Perhatian khusus diberikan terhadap protein C, yang
dikonversi kedalam bentuk aktif pada saat trombin berikatan dengan trombomodulin, suatu

13

glikoprotein transmembran. Setelah aPC terbentuk, terjadi disosiasi dari reseptor protein C
endotelial (EPCR) sebelum berikatan dengan protein S, menghasilkan inaktivasi faktor-faktor
Va dan VIIIa dan kemudian menghambat kaskade koagulasi. Pada pasien sepsis, kadar aPC
menurun dan ekspresi trombomodulin dan EPCR endotelial terganggu, sehingga memberikan
dukungan terhadap pendapat bahwa penggantian aPC dapat memberikan nilai terapetik.

Gambar 2. Model untuk disregulasi rekrutmen netrofil terhadap infeksi bakterial dalam
jarungan non-pulmonar pada keadaan normal (kiri) dan pada sepsis (kanan). Faktor-faktor
stimulasi koloni (granulocyte colony stimulating factor G-CSF dan granulocyte macrophage
colony stimulating factor GM-CSF) menginduksi pelepasan netrofil dari sumsum tulang.
Pada keadaan normal, sejumlah besar netrofil darah tepi memasuki daerah infeksi bakterial
dengan pertama menempel pada sel endotel dan kemudian bermigrasi seiring dengan gradien
faktor-faktor kemotaktik. Faktor-faktor kemotaktik ini dihasilkan pada lokasi patogen.
Netrofil menggunakan TLR 2 atau 4 untuk berinteraksi dengan pola molekular terkait
patogen pada bakteria untuk memfagosit dan mengeliminasi patogen. Sebaliknya, netrofil
pada pasien sepsis mempunyai peningkatan ekspresi integrin permukaan, yang menyebabkan
pengikatan kuat pada sel endotel. Sebagai akibatnya, netrofil tetap terikat pada sel endotel
dan gagal untuk bermigrasi secara adekuat ke dalam lokasi infeksi bakterial.

14

RESPONS UMPAN BALIK INFLAMATORIK


Respons pro-inflamasi nyata yang timbul pada sepsis diseimbangkan oleh
sekumpulan molekul regulator-umpan balik yang berusaha untuk mengembalikan
keseimbangan imunologikal. Sitokin-sitokin umpan balik inflamatorik termasuk antagonisantagonis seperti reseptor TNF solubel dan antagonis reseptor IL-1, reseptor umpan seperti
reseptor IL-1 tipe II, inaktivator kaskade komplemen dan sitokin-sitokin anti-inflamasi di
mana IL-10 merupakan prototipe. Seiring dengan reaksi ini, respons pejamu terhadap trauma
termasuk perubahan nyata pada aktivitas metabolik (peningkatan produksi kortisol dan
pelepasan katekolamin), induksi protein fase akut dan aktivasi endotelial dengan regulasi
meningkat molekul-molekul adhesi dan pelepasan prostanoid serta faktor aktivasi trombosit
(PAF-platelet activating factors).

Gambar 3. Imbalans koagulasi pada saat sepsis. Imbalans antara aktivasi koagulasi dan
fibrinolisis serta penurunan mekanisme antikoagulan dapat dilihat pada gambar di atas.

Sisi lain dari regulasi menurun sistem imunitas yang timbul pada sepsis adalah
timbulnya apoptosis limfosit; beberapa analisis otopsi jaringan telah menunjukkan adanya
deplesi selektif limfosit B dan CD4+. Proses ini dan akibat fungsionalnya dipandang sebagai

15

bagian dari keadaan imunosupresi yang lebih luas, dikarakteristikkan dengan hiporesponsif
sel T dan anergi, yang timbul pada sebagian besar pasien sepsis dan dipandang sebagai
respons keseimbangan (dan terkadang respons berlebihan) terhadap keadaan proinflamasi
awal. Oleh karena respons berlebihan ini beberapa peneliti memandang respons inflamasi
umpan balik sebagai penyebab perhatahan pejamu yang inadekuat terhadap infeksi dan
merupakan sebagai mediator potensial sepsis serta kegagalan organ progresif. Beberapa
peneliti telah berusaha membuktikan pendapat bahwa pembalikan keadaan imunosupresif ini
mungkin mempunyai peranan terapeutik.

Gambar 3. Kendali koagulasi pada vaskulator normal dan inflamasi. Panel atas, fungsi
normal. Trauma vaskular, pada bagian bawah dinding pembuluh darah, menginisiasi aktivasi
protrombin (pro), kemudian menginduksi pembentukan trombin (T). Aktivasi protrombin
melibatkan pembentukan kompleks antara faktor Va dan Xa. Trombin kemudian berikatan
dengan trombomodulin (TM) pada sisi luminal dinding sel endotelial, dan kompleks trombinTM merubah protein C menjadi aPC. APC kemudian berikatan dengan protein S (S) pada
permukaan sel endotelial. Kompleks yang terdiri atas protein S dan aPC kemudian merubah
faktor Va menjadi kompleks inaktif (Vi). Protein S dan aPC juga berinteraksi dengan EPCR.
16

Panel bawah, setelah inflamasi. Selama inflamasi mediator- mediator spesifik menyebabkan
hilangnya trombomodulin dari permukaan sel endotelial. Molekul-molekul adesi leukosit sel
endotelial berikatan dengan faktor VIIa. Kompleks TF-VIIa merubah faktor X menjadi Xa,
yang kemudian berikatan dengan faktor Va untuk menghasilkan trombin dari protrombin.
Hanya sedikit protein C yang terbentuk dan kekurangan jumlah protein S juga menyebabkan
ketidakefektifan protein C yang telah terbentuk. Akibatnya Va tidak teraktivasi dan kompleks
aktivasi protrombin terstabilisasi.
MEKANISME KEGAGALAN ORGAN
Penyebab akhir kematian pada pasien dengan sepsis adalah kegagalan organ multipel.
Terdapat hubungan erat antara derajat keberatan disfungsi organ terhadap perawatan intensif
dan kemungkinan kesintasan serta antara jumlah organ yang gagal dengan risiko kematian.
Mekanisme ini melibatkan deposisi fibrin luas yang menyebabkan oklusi mikrovaskular,
timbulnya eksudat jaringan yang kemudian menganggu oksigenasi adekuat dan gangguan
hemostasis mikrovaskular yang timbul dari elaborasi zat-zat vasoaktif seperti PAF, histamin
dan prostanoid. Inflitrat selular, terutama netrofil, merusak jaringan secara langsung dengan
melepaskan enzim lisosomal dan radikal-radikal bebas turunan superoksida. TNF- dan
sitokin- sitokin lainnya meningkatkan ekspresi sintase oksida nitrat terinduksi dan
peningkatan produksi oksida nitrat lebih lanjut akan menyebabkan instabilitas vaskular dan
juga berkontribusi terhadap depresi miokardial yang timbul pada sepsis.

17

Gambar 4. Deskripsi beberapa mekanisme imunosupresi yang mungkin terjadi. (A)


Hipotesis sederhana yang menyatakan bahwa disfungsi imun yang diamati merupakan hasil
dari kehilangan apoptosik potensial/kapasitas sel imun sebagai akibat dari aktivasi jalur
apoptotik ekstrinsik atau intrinsik. (B) Jalur alternatif, efek dari bersihan material sel nekrotik
dan atau apoptotik terhadap fenotipe makrofag (pro-inflamatorik vs. antiinflamatorik/imunosupresif) dipertimbangkan pada saat fungsi fagositik normal. (C) Terakhir,
suatu skema di mana fungsi fagositik ditekan, sehingga menghambat bersihan apoptotik,
kemudian membuat sel-sel apoptotik berpindah ke arah nekrosis sekunder, yang selanjutknya
membuat kerusakan sampingan.

Hipoksia jaringan yang timbul pada sepsis digambarkan dengan hutang oksigen,
misalnya perbedaan antara hantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen. Beratnya hutang
oksigen terkait dengan hasil akhir sepsis, dan strategi yang dirancang untuk mengoptimalkan
hantaran oksigen ke jaringan dapat memperbaiki kesintasan. Sebagai tambahan terhadap
hipoksia, sel dapat menjadi disoksik semisal tidak mampu untuk mengutilisasi oksigen yang
tersedia. Data- data terbaru menunjukan bahwa hal ini mungkin merupakan akibat dari
kelebihan produksi oksida nitrat, oleh karena biopsi otot skeletal dari pasien sepsis
menunjukkan bukti-bukti adanya gangguan respirasi mitokondrial, yang dihambat oleh
oksida nitrat.
Komunikasi silang antara sitokin dan neurohormon merupakan pangkal pemulihan
homeostasis selama stres. Produksi dan pelepasan vasopresin serta hormon pelepas
kortikotropin ditingkatkan oleh TNF dan interleukin-1, 6 dan 2 yang beredar, dengan ekspresi
lokal interleukin 1 dan NO serta oleh serabut-serabut vagal aferen. Terlebih lagi, sintesis
kortisol dimodulasi oleh ekspresi lokal interleukin-6 dan TNF. Hormon-hormon yang
diregulasi meningkat membantu untuk mempertahankan homeostasis kardiovaskular dan
metabolisme selular serta melokalisasi fokus inflamasi.
Gangguan respons endokrin sampai sepsis dapat terjadi sebagai akibat dari sitokin,
apoptosis neuronal, gangguan metabolik dan juga iskemik pada kelenjar-kelenjar
hipotalamik-hipofisis dan adrenal serta oleh pemberian obat-obatan. Gangguang fungsi
18

kelenjar adrenal dan produksi vasopresin timbul pada setengah dan sepertiga kasus syok
sepsis, dan berkontribusi pada hipotensi dan kematian. Gangguan endokrin lainnya pada saat
sepsis tidak mempunyai mekanisme dan akibat yang jelas.
Imunomodulasi merupakan suatu jaringan interaksi yang kompleks dan saling
tumpang tindih antara zat-zat yang bekerja sama untuk mengendalikan serangan berat
terhadap tubuh. Namun, jaringan ini juga dapat menyebabkan gangguan terhadap tubuh dan
menimbulkan keadaan yang disebut sebagai SIRS dan MODS. Saat ini terdapat suatu
hipotesis yang diajukan untuk menjelaskan keadaan paradoksikal ini yang diamati pada
pasien-pasien sakit kritis. Lima stadium (gambar 5) yang terdapat pada perkembangan
disfungsi organ multipel adalah sebagai berikut :
1. Reaksi lokal pada lokasi trauma

3. Inflamasi sistemik masif

atau infeksi

4. Imunosupresi berlebihan

2. Respons sistemik awal

5. Disonansi imunologik

Gambar 5. Konsep untuk sekuel klinis sepsis, SIRS, CARS dan MARS.

19

Stadium 1
Sebelum timbulnya SIRS atau MODS terjadi gangguan seperti nidus infeksi,
kerusakan traumatik (termasuk luka bedah), luka bakar atau pankreatitis yang
menyebabkan pelepasan berbagai macam mediator ke dalam lingkungan mikro. Respons
awal tubuh adalah untuk menginduksi
keadaan proinflamatorik, di mana mediator-mediator mempunyai efek tumpang tindih
multipel yang dirancang untuk membatasi kerusakan baru dan untuk menghambat
kerusakan yang telah timbul. Reaksi-reaksi ini akan menghancurkan jaringan rusak,
membantu pertumbuhan jaringan baru dan memerangi organisme patogenik, sel
neoplastik dan antigen asing (tabel 3).

20

Suatu respons anti-inflamatorik kompensatorik yang segera timbul memastikan bahwa


efek dari mediator-mediator inflamasi ini tidak menjadi destruktif. Molekul-molekul seperti
IL-4, IL- 10, IL-11, IL-13, reseptor faktor nekrosis tumor solubel (TNF-ot), antagonis
reseptor IL-1, faktor perubah pertumbuhan dan lainnya yang masih belum ditemukan
bekerja untuk menekan ekspresi kompleks histokompatibilitas II monositik, menekan
aktivitas penghantaran antigen dan menurunkan kemampuan sel untuk menghasilkan sitokinsitokin inflamatorik. Kadar lokal baik mediator-mediator proinflamatorik dan antiinflamatorik dapat secara substansial lebih tinggi dibandingkan yang ditemukan secara
sistemik.

Stadium 2

21

Apabila gangguan awal cukup berat, pertama mediator proinflamatorik dan kemudian
anti- inflamatorik akan timbul pada sirkulasi sistemik melalui berbagai mekanisme. Adanya
mediator- mediator proinflamatorik di dalam sirkulasi adalah bagian dari respons normal
terhadap infeksi dan meerupakan sinyal peringatan bahwa lingkungan mikro tidak mampu
mengendalikan gangguan awal. Mediator-mediator proinflamatorik membantu untuk
merekrut netrofil, sel dan B, trombosit dan faktor-faktor koagulasi ke lokasi kerusakan atau
infeksi. Kaskade ini merangsang suatu respons anti-inflamatorik sistemik kompensatorik,
yang biasanya akan menekan secara cepat respons proinflamatorik. Sedikit, bila ada, tanda
dan gejala klinis yang ditimbulkan.organ-organ mungkin dapat dipengaruhi oleh kaskade
inflamatorik, namun disfungsi organ signifikan jarang ditemukan.

Stadium 3
Kehilangan regulasi respons proinflamatorik menghasilkan suatu manifestasi reaksi
sistemik masif sebagai temuan klinis SIRS. Mendasari temuan klinis adalah perubahanperubahan patofisiologi yang termasuk sebagai berikut: (1) Disfungsi endotelial progresif,
menyebabkan peningkatan permeabilitas mikrovaskular. (2) Pembentukan lumpur trombosit
yang menghambat sirkulasi mikro,menyebabkan maldistribusi aliran darah dan mungkin
menyebabkan iskemia, yang kemudian akan menyebabkan trauma reperfusi dan menginduksi
protein renjatan panas. (3) Aktivasi sistem koagulasi dan mengganggu jalur inhibitorik
protein C dan S. (4) Vasodilatasi berat, transudasi cairan dan maldistribusi aliran darah dapat
menyebabkan syok berat. Disfungsi organ dan akhirnya kegagalan akan diakibatkan oleh
perubahan-perubahan ini kecuali segera terjadi pemulihan homeostasis.

Stadium 4

22

Terdapat kemungkinan reaksi anti-inflamatorik kompensatorik dapat berlebihan


dengan akibat terjadi imunosupresi. Beberapa peneliti telah menamakannya sebagai paralisis
imun dan jendela imunodefisiensi, sedangkan pada konsep ini dinamakan sebagai sindrom
respons anti- inflamatorik kompensatorik (compensatory anti-inflammatory respons
syndrome-CARS). CARS merupakan respons tubuh terhadap inflamasi dan lebih dari sekedar
paralisis imun. CARS dapat menjelaskan kelainan-kelainan seperti meningkatnya kerentanan
pasien luka bakar terhadap infeksi dan bahkan anergi pasien pankreatitis. Baru-baru ini telah
ditunjukkan bahwa terapi pada pasien sepsis dengan IFN tidak hanya mengembalikan
ekspresi HLA-DR pada monosit namun juga mengembalikan kemampuan monosit untuk
mensekresi sitokin IL-6 dan TNF.

Stadium 5
Stadium akhir pada MODS adalah apa yang disebut sebagai disonansi imunologik.
Istilah ini menunjukkan adanya suatu respons sistem imunomodulatorik yang tidak sesuai dan
keluar dari keseimbangan. Pada beberapa pasien, keadaan ini timbul sebagai akibat dari
inflamasi persisten dan berat yang dapat timbul persisten pada pasien SIRS dan MODS,
dengan peningkatan risiko kematian. Pada pasien lainnya, persistensi penekanan sistem imun
menyebabkan terjadinya disonansi imunologik. Studi-studi telah menunjukkan tidak hanya
diaktivasi monosit timbul pada banyak pasien namun persistensi deaktivasi tersebut
meningkatkan risiko kematian secara signifikan. Pada pasien-pasien dengan imunosupresi
persisten, penyebab kegagalan organ dapat berupa inhibisi sintesis zat-zat proinflamatorik
yang dibutuhkan oleh organ-organ untuk pulih. Pada pasien-pasien dengan disonansi
imunologik,

pemulihan

fungsi

organ

dapat

mengembalikan keseimbangannya.

23

dimungkinkan

apabila

tubuh

dapat

KEGAGALAN FUNGSI HATI PADA SEPSIS DAN SYOK SEPSIS


Hati diduga mempengaruhi mekanisme metabolik dan pertahanan pejamu selama
sepsis. Organ ini secara aktif mengatur proses-proses inflamatorik dengan menyaring,
menginaktivasi dan membersihkan bakteri, produk-produk bakteri (misal endotoksin), zat-zat
vasoaktif dan mediator-mediator inflamasi. Sebagai tambahan, hati yang testimulasi sendiri
memproduksi dan melepaskan berbagai macam sitokin, lipid bioaktif dan protein-protein fase
akut dalam jumlah besar. Disfungsi hepatik awal timbul pada beberapa jam pertama sepsis
dan terkait dengan hipoperfusi hepatosplanknik. Gangguan ini dapat menyebabkan
peningkatan akut penanda-penanda biologis kerusakan hati (transaminase, dehidrogenase
laktat, bilirubin). Meskipun demikian, biasanya dapat dipulihkan secara cepat dengan terapi
suportif adekuat. Sebaliknya, disfungsi hati lanjut merupakan proses yang berjalan secara
lebih perlahan dan berat. Proses ini dikarakteristikkan dengan kerusakan struktural dan
fungsional serta dapat bertanggungjawab terhadap meluapnya bakteri, endotoksin dan
molekul-molekul inflamatorik yang dapat memicu atau mempertahankan terjadinya
kerusakan organ multipel.
Disfungsi hepatik awal dan lanjut terkait dengan perubahan global dan mikrosirkulasi
perfusi hati. Sepsis dapat menyebabkan perubahan besar pada peredaran darah mikrosirkulasi
pada semua organ splanknik yang tidak dapat diprediksikan dari perubahan aliran darah
regional atau sistemik. Redistribusi peredaran darah intrahepatik mengalirkan darah menjauhi
pembuluh darah yang terkontraksi menuju ke pembuluh darah yang terdilatasi, menyebabkan
terjadinya penurunan daerah total sinusoidal yang terperfusi. Sel endotel sinusoidal (SES) dan
sel Kupffer (SK) membentuk garis kontak utama untuk bakteri, produk bakterial dan debris
mikrobial yang dihantarkan oleh darah portal dan arteri hepatika. Respons mikrovaskular
hepar terhadap zat-zat ini berkorelasi dengan keadaan aktivasi, jumlah dan distribusi SK di
dalam lobulus hepar. Setelah terstimulasi, SK melepaskan berbagai macam mediator-

24

mediator inflamatorik, toksik dan vasoaktif yang semuanya dapat menyebabkan kerusakan
jaringan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Sel endotel sinusoidal memproduksi zat-zat vasoaktif, seperti prostasiklin dan oksida
nitrat, yang memodulasi tonus vaskular baik pada makro dan mikrosirkulasi hepar. Pada sisi
lain, SES mengalami perubahan struktural dan fungsional signifikan. Pembengkakan, distensi
dan gangguan SES menyebabkan kebocoran albumin, plasma dan sel inflamatorik ke dalam
interstitium, menyebabkan kerusakan jaringan secara langsung. Sel endotel sinusoidal
mengalami kehilangan sifat antikoagulan dan mengekspresikan molekul-molekul adhesi
permukaan sehingga menarik sejumlah besar trombosit dan leukosit. Pada akhirnya, sinusodi
menjadi tersumbat dengan bekuan fibrin dan kelompok-kelompok sel darah merah (gambar
6). Hasilnya penurunan aliran darah ini akan memperberat keadaan hipoperfusi sinusoidal.
Pada keadaan inflamasi tidak terkendali dan koagulopati terus menerus, proses di atas akan
menyebabkan iskemia dan disfungsi mikrovaskular yang pada akhirnya menyebabkan
kerusakan dan kegagalan hepatoselular

25

KARAKTERISTIK DISFUNGSI MIOKARDIAL PADA SEPSIS


Dengan menggunakan pemeriksaan sineangiograf radionuklida, Calvin et al
mendemonstrasikan disfungsi miokardial pada pasien sepsis yang telah diresusitasi cairan
secara adekuat dengan adanya penurunan fraksi ejeksi dan peningkatan indeks volume akhir
diastolik.

Dengan

menambahkan

keteter

arteri

pulmonar

terhadap

sineangiografi

radionuklida, Parker et al memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang
menunjukkan bahwa (1) pasien yang hidup setelah sepsis syok dikarakteristikkan dengan
peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien
yang meninggal biasanya mempertahankan volume jantung normal, serta (2) perubahan akut
pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi, walaupun dipertahankan selama beberapa hari,
dapat dipulihkan.
Baru-baru

ini,

penelitian

dengan

menggunakan

ekokardiografi

telah

mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri pada pasien
sepsis. Penelitian- penelitian pada manusia, sesuai dengan penelitian eksperimental mulai dari
level selular sampai ke penelitian menggunakan jantung terisolasi dan juga pada model
hewan in vivo, telah memperlihatkan secara jelas adanya penurunan kontraktilitas dan
gangguan komplians miokardial sebagai faktor utama yang menyebabkan disfungsi
miokardium pada sepsis. Tanpa melihat perbedaan struktural dan fungsional antara ventrikel
kiri dan kanan, perubahan fungsional yang sama dengan didiskusikan di atas juga dapat
ditemukan pada ventrikel kanan, yang menimbulkan dugaan bahwa disfungsi ventrikel kanan
pada sepsis mirip dengan disfungsi ventrikel kiri. Meskipun demikian, kontribusi relatif
ventrikel kanan terhadap kardiomiopati sepsis belum diketahui. Beberapa mekanisme
penyebab disfungsi miokardial pada sepsis dapat diamati pada gambar 7.

26

KERUSAKAN PARU PADA SEPSIS


Kerusakan endotel dan epitelial
Dua pembatas terpisah membentuk pembatas alveolar-kapiler, endotel mikrovaskular
dan epitel alveolar (gambar 8). Fase akut dari kerusakan paru akut (acute lung injury ALI)
dan sindrom distres pernapasan akut (acute respiratory distress syndrome ARDS)
dikarakteristikkan dengan aliran masuk cairan edema kaya protein ke dalam ruang udara
sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas pembatas alveolar-kapiler. Kepentingan
kerusakan endotel dan peningkatan permeabilitas vaskular terhadap pembentukan edema paru
pada kelainan ini telah dijelaskan secara mapan. Kepentingan kritis kerusakan epitelial baik
kepada terbentuknya maupun pemulihan dari kelainan di atas kini telah lebih dikenali.
Derajat kerusakan epitel alveolar merupakan prediktor penting dari hasil akhir.
Epitelium alveolar normal terdiri atas dua tipe sel (gambar 8). Sel tipe I meliputi 90
persen area permukaan alveolar dan mudah cedera. Sel kuboidal tipe II meliputi 10 persen
sisanya dan lebih tahan terhadap cedera; fungsi mereka termasuk menghasilkan surfaktan,
27

transpor ion dan proliferasi serta diferensiasi menjadi sel tipe I setelah kerusakan terjadi.
Kehilangan integritas epiteal pada ALI dan ARDS mempunyai beberapa akibat. Pertama,
pada keadaan normal, pembatas epitelial lebih kurang permeabel dibandingkan dengan
pembatas endotel. Oleh karenanya, kerusakan epitel dapat berkontribusi terhadap kebanjiran
alveolar. Kedua, kehilangan integritas epitel dan kerusakan sel tipe II mengganggu transpor
cairan epitel normal, mengganggu pengeluaran cairan edema dari ruang alveolar. Ketiga,
kerusakan sel tipe II menurunkan produksi dan perputaran surfaktan. Keempat, kehilangan
pembatas epitel dapat menyebabkan syok sepsis pada pasien dengan pneumonia bakterial.
Pada akhirnya bila kerusakan terhadap epitel alveolar berat, perbaikan epitel yang tidak
teratur ataupun tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya fibrosis.
Penelitian klinis dan eksperimental telah memberikan bukti adanya kerusakan yang
diperantarai neutrofil pada ALI dan ARDS. Penelitian histologik dari spesimen paru yang
diperoleh pada awal kelainan menunjukkan akumulasi nyata netrofil. Netrofil mendominasi
komponen selular cairan edema pulmonar dan lavase bronkoalveolar yang diperoleh pada
pasien serta banyak model hewan ALI sangat tergantung netrofil. Beberapa mekanisme

28

sekuestrasi dan aktibasi netrofil dan kerusakan paru terkait netrofil dapat dilihat pada gambar.

29

Gambar 8. Alveolus normal (sisi kiri) dan alveolus cedera pada fase akut ALI dan ARDS
(sisi kanan). Pada fase akut sindrom (sisi kanan) terdapat peluruhan sel epitel bronkial dan
alveolar, dengan disertai pembentukan mebran hialin kaya protein pada mebran basalis
terdenudasi. Netrofil ditunjukkan menempel pada endotel kapiler yang cedera dan bergerak
melalui intestisium ke rongga udara, yang dipenuhi oleh cairan edema kaya protein. Pada
rongga udara, makrofag alveolar mengeluarkan sitokin, interleukin-1,6, 8 dan 10 (IL1,6,8,10) dan faktor nekrosis tumor alfa (TNF), yang bekerja lokal untuk merangsang
kemotaksis dan mengaktivasi netrofil. Makrofag juga mensekresi sitokin lainnya, termasuk
interleukin 1,6 dan 10. Interleukin-1 juga dapat menstimulasi produksi matriks ekstraselular
melalui fibroblast. Netrofil dapat melepaskan oksidan, protease, leukotriens dan molekul
proinflamatorik lainnya, seperti faktor aktivasi trombosit (PAF). Beberapa mediator antiinflamatorik juga tedapat pada milieu alveolar, termasuk antagonis reseptor interleukin-1,
reseptor faktor nekrosis tumor solubel, autoantibodi terhadap interleukin-8 dan sitokin-sitokin
seperti interleukin-10 dan 11. Masuknya cairan edema kaya protein ke dalam alveolus telah
menyebabkan terjadinya inaktivasi surfaktan. MIF menunjukkan macrophage inhibitory
factor.

KOAGULOPATI INTRAVASKULAR DISEMINATA PADA SEPSIS


Cukup banyak studi telah menunjukkan adanya aktivasi koagulasi pada sepsis. Buktibukti menunjuk kepada jalur faktor jaringan (tissue factor TF) faktor VII sebagai rute
utama aktivasi di dalam sepsis. Penelitian-penelitian selama dekade-dekade lalu pada hewan
coba telah meningkatkan harapan akan adanya inhibitor koagulasi yang menghambat antara
pembentukan atau aktivitas trombin, serta pada saat yang sama, dapat membantu
menghambat inflamasi yang dapat dipakai sebagai terapi sepsis efisien pada manusia.
Meskipun demikian, hasil studi-studi multicenter yang mengevaluasi efek dari tiga dari
golongan penghambat ini telah mengecewakan: kecuali untuk penelitian terhadap protein C
teraktivasi (activated protein C APC) yakni PROWESS, yang menunjukkan penurunan
risiko absolut sebesar 6% untuk mortalitas, sedangkan untuk TFPI (tissue factor pathway
inhibitor) dan AT (antithrombin) tidak terdapat keuntungan terhadap mortalitas sepsis berat
yang dapat ditunjukkan.
Meskipun konsep patofisiologis AT, TFPI dan APC menjanjukan, hanya yang terakhir
yang telah terbukti bermanfaat untuk sepsis pada manusia. APC juga direkomendasikan

30

dalam Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock (protokol Delphi). Untuk mendapatkan keuntungan optimal dan menghindari
komplikasi perdarahan, rAPC harus diberikan hanya kepada pasien dengan skor APACHE II
25 dengan disfungsi organ terinduksi sepsis dan dengan syok sepsis serta ARDS terinduksi
sepsis. Untuk menghindari efek perdarahan pada terapi rAPC, pemberiannya harus dibatasi
pada pasien dengan kadar trombosit 30.000 sel/L dan tidak mempunyai kondisi-kondisi
peningkatan risiko perdarahan. Meskipun demikian, posisi pasti APC dalam terapi sepsis
harus diklarifikasi oleh studi-studi mendatang.

KERUSAKAN GINJAL AKUT PADA SEPSIS


Kerusakan ginjal akut (acute kidney injury - AKI) pada sepsis diduga memiliki
patogenesis multifaktorial, yang dapat diringkas pada gambar 9. Meskipun hipoperfusi global
ataupun regional berkelanjutan, dengan iskemia dan reperfusi yang mengikutinya diduga
sebagai pemicu utama yang menyebabkan terjadinya AKI, saat ini mulai dikenali pentingnya
peranan apoptosis pada AKI septik. Meskipun tidak tersedia baku emas untuk menilai perfusi
ginjal global dan regional pada situasi klinis, pemeriksaan pencitraan terbaru seperti MRI
menjanjikan untuk mengidentifikasi perubahan fungsi serta lokasi terjadinya inflamasi dan
apoptosis pada manusia, sedangkan pemeriksaan seperti mikroskopi multifoton intravital
memungkinkan peneliti untuk lebih baik memahami mengenai hubungan temporal dan kausal
antara hipoperfusi, inflamasi dan apoptosis pada model AKI hewan coba.
Molitoris menggambarkan fase-fase gagal ginjal akut iskemik, membagi mereka
menjadi inisiasi, ekstensi, pemeliharaan dan penyembuhan, paradigma ini dapat
dikembangkan untuk saling tumpang tindih dengan proses pada AKI septik. Sebagai contoh,
Wu et al telah mengidentifikasi kerusakan tubular pada model sepsis menggunakan tikus,
namun disfungsi endotel dengan kehilangan tonus vaskular, perfusi, permeabilitas, inflamasi

31

dan adhesi akan menyebabkan perluasan kerusakan sebagaimana diajukan oleh Molitoris.
Sebagai tambahan, penemuan- penemuan baru telah menunjukkan bahwa patogenesis AKI
septik lebih mengarah kepada peningkatan dan ketidakimbangan antara mediator pro dan
anti-inflamasi yang disertai dengan disfungsi endotel dan gangguan kaskade koagulasi, yang
secara sinergistik menyebabkan terjadinya kerusakan ginjal akut. Model-model hewan coba
terbaru lebih menekankan kerusakan ginjal terkait sepsis lebih disebabkan oleh
ketidakimbangan faktor-faktor di atas, dibandingkan dengan kerusakan hipoksik/iskemik
sederhana.

Table 1. Kreteria Diagnosis dari Sepsis

Variabel umum
Demam (> 38.3C)
Hypothermia (suhu tubuh < 36C)
Heart rate > 90
Tachypnea
Status mental yang berubah
Edema yang signifikan atau balance cairan yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam
Hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7 mmol/L tanpa adanya riwayat
diabetes sebelumnya.
Variabel infeksi
Leukositosis, WBC count > 12,000 L
Leukopenia, WBC count < 4000 L1

WBC normal dengan bentuk immature diatas 10%


Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas nilai norma

Plasma procalcitonin >2 sd diatas nilai normal

Variable Hemodinamik

Hipotensi arterial (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP menurun >40 mm
Hg pada dewasa atau kurang dari 2 sampai dengan dibawah nilai normal untuk
setiap umur)

Variabel disfungsi organ


Arterial hypoxemia (Pao/Fio < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam selama 2 jam walaupun dengan

32

resusitasi cairan yang adekuat


Peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 mol/
Gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik
Ileus (bising usus tidak terdengar)
Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L)

Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4mg/dL or 70 mol/L)

Tissue perfusion variables


Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Penurunan capillary refill atau mottling
WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR
= international normalized ratio; aPTT = activated partial thromboplastin time.
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of
inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature
> 38.5 or < 35C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of
the following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia,
increased serum lactate level, or bounding pulses.
Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.
Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak
1. tanda-tanda dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiper-atau hipotermia (suhu rektal>
38,5 atau <35 C)
2. takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan
3. setidaknya salah satu indikasi dari fungsi organ yang berubah: perubahan status mental,
hipoksemia, meningkatkan tingkat laktat dalam darah, atau bounding pulses.

33

Anjuran resusitasi awal dan masalah infeksi


A. Initial Resuscitation

Jika terjadi sepsis dan hipoperfusi jaringan (dengan konsentrasi laktat didalam darah
>4mmol/L), pasien segera dirawat di ICU dan tidak boleh ditunda- tunda. Pada 6 jam
pertama resusitasi dilakukan pada sepsis hipoperfusi dengan tujuan.
1. Tekanan vena sentral / CVP 8-12 mm Hg
2. Mean Arterial Pressure (MAP) 65 mm Hg
3. Produksi urin 0,5 mL/kg/hr
4. Saturasi oksigenasi dari vena cava superior (Scvo2) atau saturasi oksigen dari
vena campuran (SvO2) 70% atau 65% masing-masing.

Target resusitasi untuk menormalkan kadar laktat yang tinggi pada pasien sepsis
karena laktat sebagai penanda terjadinya hipoperfusi jaringan ( kelas 2c)

34

B. Skrining untuk sepsis dan peningkatan hasil


1. Melakukan skrining rutin pada pasien yang berpotensi terinfeksi sakit berat guna
meningkatkan awal identifikasi sepsis dan memungkinkan pelaksanaan terapi
awal sepsis (kelas 1C).
2. Pasien dengan sepsis berat di rumah sakit dan kinerja petugas kesehatan harus
lebih ditingkatkan pada pelayanan pasien sepsis, multidisiplin tim(UG)
1. Diagnosis
2. Melakukaan kultur sesuai dengan gejala sebelum diberikan terapi antimikroba
dimulai jika kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan ( >45
menit) diawal pemberian antimikroba (kelas 1c). untuk mengoptimalkan
identifikasi, setidaknya dilakukan 2 set kultur darah ( aerob dan anerob) yang
dilakukan sebelum terapi antimikroba pengambilan darah dengan cara perkutan
dan satu lagi dengan akses vaskuler. Kecuali dengan menggunakan alat yang
terbaru ( <48jam ) (kelas 1c).
3. kultur darah ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari
lokasi yang berbeda. Kultur dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif mana yang
sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal, luka, sekret pernapasan, atau cairan
tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga harus diperoleh sebelum terapi
antimikroba jika hal itu tidak menyebabkan keterlambatan yang signifikan dalam
pemberian antibiotik ( grade 1C).
4. Melakukan test 1,3 beta-D-glukosa (grade 2b), mannan dan antibody anti-mannan.
Jika tersedia dan invasive kandidiasis sebagai diagnosis banding dari penyebab
infeksi
5. Melaporkan segera sumber penyebab dari infeksi ( UG)
C. Terapi antimikroba

35

1. Terapi antimikroba melalui intravena dalam 1 jam pertama efektif pada keadaaan
syok septis (grade 1b) dan sepsis berat tanpa syok sepis (grade 1c), tujuan terapi
sebagai berikut;
2. 2a. Berdasarkan terapi awal (empiris) anti-infeksi yang diberika pada awal
pengobatan adalah obat yang memiliki efektifitas terhadap semua pathogen
( bakteri, jamur maupun virus ) dan presentasi konsentrasi yang adekuat dianggap
sebagai penyebab sumber sepsis (grade 1b) 2b. Regimen antimikroba harus
ditinjau setiap hari untuk mengetahui kemungkinan perluasan resistensi,
mengurangi toksisitas dan biaya- biaya (grade 1b)
3. Penggunaan tingkat procalsitonin dengan tingkat rendah atau biomarker (seperti
protein C reaktif) untuk membantu dokter menghentikan terapi empiris pada
pasien yang sepsis namun tidak ada bukti infeksi (grade 2c)
4. 4a. Kombinasi terapi empiris untuk pasien yang neutropenia dengan sepsis berat
(2b) dan untuk pasien sulit diobati, pasien yang mengalami MDR bakteri pathogen
seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp (grade 2b). Untuk pasien yang
terinfeksi berat terjadinya kegagalan pernapasan dan syok sepsis, terapi kombinasi
beta-laktam dengan sprektrum luas dan baik sebagai aminoglikosida atau
fluorokuinolon digunakan untuk bakteri aeroginosa (grade 2b). sedangkan terapi
kombinasi beta-laktam dengan makrolida digunakan untuk pasien syok sepsis
yang terinfeksi dari Streptococcus pneumonia (grade 2b).
4b. Terapi kombinasi tidak boleh diberikan lebih dari 3-5 hari. Meningkatkan
terapi tunggal yang tepat setelah mengetahui profil kerentanan (grade 2b).
5. durasi terapi biasanya 7-10 hari jika secara klinis diindikasikan, program lebih
lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis lambat, program
lebih lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis lambat,

36

ternfeksi bakteri Streptococcus aureus dan beberapa terinfeksi jamur dan virus
atau orang dengan daya tahan imun yang rendah termasuk neutropenia (grade 2c)
6. Terapi anti-virus bisa dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat
atau syok septik berasal dari virus (grade 2c)
7. Agen antimikroba tidak boleh digunakan pada pasien dengan keadaan inflamasi
berat ( UG)
D. Kontrol sumber diagnosis
1. Mengetahui letak sumber infeksi secara anatomis yang spesifik dan diagnosis atau
dan interversi dilakukan untuk mengontrol sumber dalam 12 jam pertama setelah
diagnosis dibuat, jika memungkinkan (1c)
2. Jika terjadi nekrosis peripankreas dapat diidentifikasikan sebagai sumber potensial
infeksi, intervensi sebaiknya ditunda sampai penentuan batasnya memadai dari
jaringan yang layak dan jaringan yang tidak layak (2b)
3. Pengontrolan sumber diperlukan pada pasien yang mengalami sepsis berat,
interversi yang efektif terkait dengan fisiologis yang buruk ( contohnya, sebaiknya
dilakukan secara percutaneous dibandingkan dengan bedah abses)
4. Jika kemungkinan akses sumber sepsis berat atau syok sepsis yang terjadi melalui
intravascular, harus segera memindahkan akses vaskular lainnya setelah
ditetapkan (UG).
E. Pencegahan Infeksi
1. a. menjaga kebersihan mulut terhadap kuman dan saluran pencernaan harus
mengenali dan memeriksa sebagai usaha untuk mengurangi timbulnya pneumonia
yang disebabkan dari pemaikain ventilator.
b. Clorheksidin

glutamate

oral

(CGH)

digunakan

sebagai

desinfeksi

oropharyngeal dan infeksi nasokomial untuk mengurangi resiko pneumonia


yang menggunakan ventilator pada pasien di ICU dengan sepsis berat (2b)

37

Dukungan hemodinamik dan terapi ajuvan


Terapi caitran pada pasien yang sepsis berat :
Terapi caitran pada pasien yang sepsis berat :
1. Sebaiknya cristaloid digunakan sebagai pilihan awal pada pasien sepsis berat atau
syok sepsis (1b)
2. Sebaiknya menggunakan tepung hidroksietil (HES) untuk resuritasi cairan pada
pasien yang sepsis berat atau syok syok sepsis (1b)
3. Penggunaan albumin pada resusitasi cairan ketika memerlukan substansial jumlah
kristaloid pada pasien sepsis berat dan syok sepsis (2c)
4. Tantangan cairan awal pada pasien dengan hipoperfusi jaringan sepsis yang
diinduksi dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimum dari 30 mL /
kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin albumin setara). Pemberian cairan yang
lebihbanyak mungkin diperlukan pada beberapa pasien (1c).
5. Cairan diterapkan dimana pemberian cairan dilanjutkan selama ada perbaikan
hemodinamik baik berdasarkan dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi,
variasi stroke volume) atau statis variabel (misalnya, tekanan arteri, denyut
jantung) (UG).
d Vasopressors
1. Terapi vasopressor awalnya menargetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) dari 65 mm
Hg (1c).
2. Norepinefrin sebagai pilihan pertama dari vassopresor (1b).
3. Epinefrin (tambahan dan berpotensi menggantikan norepinefrin) ketika agen tambahan
yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai (2b).
4. Vasopresin 0,03 unit/menit dapat ditambahkan ke norepinefrin (NE) dengan maksud
baik menaikkan MAP atau menurun dosis NE (UG).

38

5. Vasopressin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal dalam
pengobatan sepsis hipotensi yang diinduksi dan dosis vasopressin lebih tinggi dari
0,03-0,04 unit/menit harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk
mencapai target MAP dengan agen vasopressor lain) (UG).
6. Dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya pada pasien
yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan bradikardia
absolut atau relatif) (2c).
7. Phenylephrine tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam keadaan
di mana (a) norepinefrin adalah terkait dengan aritmia yang serius, (b) curah jantung
dikenal tinggi dan tekanan darah yang terus menerus rendah atau (c) sebagai
penyelamat terapi bila dikombinasikan inotrope/ obat vasopressor dan vasopressin
dosis rendah telah gagal untuk mencapai target MAP (1C).
8. Dopamine dosis rendah tidak boleh digunakan untuk perlindungi ginjal (1a)
9. Semua pasien yang membutuhkan vasopressor memiliki kateter arteri ditempatkan
segera mungkin jika sumber dayanya tersedia (UG).
Terapi inotropic
1. Penggunaan dobutamin infus 20 mikrogram/kg/min diberikan atau ditambahkan ke
vasopressor (jika digunakan) pada pasien yang mengalami (a) disfungsi miokard yang
disebabkan oleh tekanan tekanan pegisian jantung yang tinggi dan curah jantung
rendah, atau (b) adanya tanda- tanda terjadinya hipoperfusi, meskipun mencapai
volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai (1C).
2. Tidak menggunakan strategi untuk meningkatkan indeks jantung ke tingkat atas
normal yang telah ditentukan (1B).
Kortikosteroid
1. Tidak menggunakan hidrokortison intravena pada pasien dewasa syok septik jika
resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas

39

hemodinamik (lihat tujuan untuk Resusitasi awal). Dalam hal ini tidak dicapai, kami
sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (2C).
2. Tidak menggunakan uji stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi orang dewasa dengan
syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B).
3. Pada pasien yang dirawat hidrokortison meruncing ketika vasopresor tidak lagi
diperlukan (kelas 2D).
4. Kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis dengan tidak adanya kejutan
(kelas 1D).
5. Ketika hidrokortison diberikan, menggunakan aliran terus menerus (2D)
TERAPI PENDUKUNG PADA SEPSIS BERAT
Pemasukan produk darah
1. Setelah hipoperfusi jaringan teratasi dan tidak adanya keadaan khusus, seperti iskemia
miokard,hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, dianjurkan
transfusi sel darah merah ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga <7,0 g/dL
untuk menargetkan konsentrasi hemoglobin 7,0 -9,0 g/dL pada orang dewasa (1B).
2. Tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan khusus anemia terkait dengan
sepsis berat (1B).
3. Fresh frozen plasma tidak digunakan untuk memperbaiki kelainan pembekuan
laboratorium tanpa adanya perdarahan atau prosedur yang direncanakan invasive
(2D).
4. Tidak menggunakan antitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syok septik (1B).
5. Pada pasien dengan sepsis berat, mengelola trombosit profilaksis bila jumlah
trombosit <10.000 / mm3 (10 x 109/L) dalam ketiadaan perdarahan yang jelas.
Disarankan untuk transfusi trombosit profilaksis bila jumlah yang <20.000 / mm3 (20
x 109/L) jika pasien memiliki risiko yang signifikan pendarahan. jumlah trombosit
40

lebih tinggi (50,000 / mm3 [50 x 109 / L]) disarankan untuk perdarahan aktif,
operasi, atau prosedur invasif (2D).
Immunoglobulin
1. Tidak menggunakan imunoglobulin secara intravena pada pasien dewasa dengan
sepsis berat atau syok septik (2B).
Selenium
1. Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan sepsis berat (2C).
Sejarah penggunaan Recommendations Regarding Use of Recombinant Activated Protein C
(rhAPC)
Sebuah sejarah evolusi rekomendasi SSC untuk rhAPC (tidak lagi tersedia) disediakan.
Teknik ventilasi dari Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
1. Target volume tidal 6 mL/kg diprediksi berat badan pada pasien dengan ARDS sepsisinduced (1A vs 12 m/kg).
2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan tujuan batas atas awal untuk
tekanan plateau dipasif meningkat paru menjadi 30 cm H2O (1B).
3. Positif tekanan akhir ekspirasi (PEEP) diterapkan untuk menghindari kolaps alveolar
pada akhir ekspirasi (atelectotrauma) (1B).
4. Strategi berdasarkan tinggi dari tingkat yang lebih rendah dari PEEP digunakan untuk
pasien dengan sepsis- diinduksi sedang atau berat ARDS (2C).
5. Manuver Rekrutmen digunakan pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraktori berat
(2C).
6. Posisi Rawan digunakan dalam sepsis yang diinduksi ARDS pasien dengan rasio
PaO2 / Fio2 100 mm Hg dalam fasilitas yang memiliki pengalaman dengan praktekpraktek seperti (2B).
7. Bahwa ventilasi mekanik pasien sepsis dipertahankan dengan kepala tempat tidur
ditinggikan untuk 30-45 derajat untuk membatasi resiko aspirasi dan untuk mencegah
perkembangan ventilator-associated pneumonia (1B).

41

8. Bahwa noninvasif masker ventilasi (BIS) digunakan dalam minoritas sepsis yang
diinduksi pasien ARDS di antaranya manfaat NIV telah dipertimbangkan dan
diperkirakan lebih besar daripada risiko (2B).
9. Bahwa protokol penyapihan berada di tempat dan bahwa pasien ventilasi mekanik
dengan sepsis berat menjalani spontan bernapas uji berkala untuk mengevaluasi
kemampuan untuk menghentikan ventilasi mekanis ketika mereka memenuhi kriteria
sebagai berikut: a) arousable; b) hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor); c)
tidak ada baru kondisi yang berpotensi serius; d) ventilasi rendah dan persyaratan
tekanan akhir ekspirasi; dan e) persyaratan Fio2 rendah yang dapat bertemu dengan
aman disampaikan dengan masker wajah atau kanula nasal. Jika sidang pernapasan
spontan berhasil, pertimbangan harus diberikan untuk ekstubasi (1A).
Sedasi, Analgesia, dan blokade neuromuscular di Sepsis
1. Sebaiknya sedasi secara terus menerus atau intermiten diminimalkan di sepsis dengan
ventilasi mekanik , dengan menargetkan titik akhir titrasi tertentu (kelas 1B). Sebuah
bukti menunjukkan bahwa membatasi penggunaan sedasi pada pasien dengan kritis
ventilasi bias mengurangi durasi ventilasi mekanis dan lama pasien di ICU dan lama
perawatan di rumah sakit, Penggunaan protokol untuk sedasi adalah salah satu metode
untuk membatasi penggunaan obat penenang, dan pada penelitian secara randomized
control trial pasien yang mendapatkan terapi morphin intravena bolus memiliki hari
rawat yang berbeda secara signifikan, perawatan icu yang lebih pendek, dan juga
perawatan rumahsakit yang lebih pendek dibandingkan pasien yang di berikan terapi
sedasi ( propofol dan midazolam ) namun delirium dan gelisah lebih banyak terjadi
pada pasien dengan intervensi morphin, pasien yang menerima neuromuscular
blocking agent harus di nilai secara individual mengenai penggunaan obat penenang
karena efeknya harus sangan di perhatikan
2. sebaiknya penggunaan NMBA sebisa mungkin di hindari pada pasien dengan sepsis
42

tanpa ARDS karena mengingat resiko berkepanjangan bersamaan dengan penghentian


blok neuromuscular, NMBAs harus dijaga, baik intermiten bolus sebagai infus
diperlukan atau terus-menerus dengan cara pemberian drip serta pemantauan
kedalaman blokade harus digunakan
3. disarankan penggunaan singkat dari NMBA ( 48 jam) untuk pasien dengan awal
gejala sepsis , ARDS sepsis-induced dan PaO2 / Fio2 <150 mm Hg ( 2C).
Kontrol Glukosa
1. Kami merekomendasikan untuk pendekatan protocolized pada manajemen glukosa
darah pasien ICU dengan sepsis berat, terhitung dosis insulin ketika dua kadar glukosa
darah berturut-turut adalah> 180mg / dL. Pendekatan ini harus menargetkan atas darah
kadar glukosa 180mg / dL daripada target atas darah glukosa 110mg / dL (kelas
1A).
2. Sebaiknya nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai nilai glukosa dan
tingkat infus insulin stabil, kemudian setiap 4 jam sesudahnya
3.

Sebaiknya kadar glukosa diperoleh dengan pengujian darah kapiler yang di periksa
dengan hati-hati, sebagai pengukuran tersebut mungkin tidak akurat memperkirakan

arteri nilai-nilai darah atau plasma glukosa


Terapi penggantian ginjal
1. Terapi pengganti ginjal dan hemodialisis intermiten yang terus menerus pada pasien
dengan sepsis parah dan gagal ginjal akut karena mereka mencapai tingkat yang sama
dengan jangka pendek survival
2. Kami menyarankan penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan
keseimbangan cairan di hemodinamik yang tidak stabil pasien sepsis

43

Terapi bikarbonat
1. Pelaksanaan

penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan meningkatkan

hemodinamik atau mengurangi vasopressor pada pasien dengan hipoperfusi yang


diinduksi dengan asidemia laktat dengan pH 7.15
Terapi profilaksis pada vena
1. Sebaiknya pasien dengan sepsis berat menerima pharmacoprophylaxis harian terhadap
tromboemboli vena (VTE) Kami merekomendasikan pemberian heparin rendah
molekul pada subkutan (LMWH) setiap hari [UFH] dua kali sehari dan 2C kelas
dibandingkan UFH diberikan tiga kali harian). Jika kreatinin adalah <30 mL / menit,
kami sarankan Penggunaan dalteparin (1A) atau bentuk lain dari LMWH yang
memiliki tingkat rendah metabolisme ginjal UFH
2. Kami menyarankan bahwa pasien dengan sepsis berat diobati dengan kombinasi terapi
farmakologis dan intermiten perangkat kompresi pneumatik bila memungkinkan
3. Sebaiknya pasien septik yang memiliki kontraindikasi penggunaan heparin (misalnya,
trombositopenia, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral barubaru ini) tidak menerima pharmacoprophylaxis .Sebaliknya kami sarankan mereka
menerima terapi profilaksis mekanis, kecuali kontraindikasi. Ketika risiko menurun,
kita sarankan mulai pharmacoprophylaxis
Terapi profilaksis pada stress ulkus
1. Sebaiknya profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker atau proton pump
inhibitor diberikan kepada pasien dengan berat sepsis / shock septic yang memiliki
faktor risiko perdarahan
2. Ketika stres ulkus profilaksis digunakan, kami menyarankan penggunaan inhibitor
pompa proton daripada H2 antagonis reseptor (H2RA).
3. Kami menyarankan bahwa pasien tanpa faktor risiko tidak seharusnya menerima
profilaksis.

44

Nutrisi
1. Kami sarankan pemberian makanan secara oral atau enteral (jika perlu), dapat di
toleransi, bukan baik puasa lengkap atau ketentuan hanya glukosa intravena dalam 48
jam pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik ( 2C).
2. Sebaiknya menghindari makan kalori penuh diminggu pertama, melainkan
menyarankan makan dosis rendah (misalnya, sampai dengan 500 kkal per hari), maju
hanya sebagai ditoleransi .
3. Kami sarankan untuk menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada
nutrisi parenteral total (TPN) sendiri atau parenteral gizi dalam hubungannya dengan
makanan enteral pada 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septic
4. Kami sarankan untuk menggunakan nutrisi tanpa imunomodulasi spesifik suplemen
pada pasien dengan sepsis berat
KOMPLIKASI
a) MODS (disfungsi organ multipel) Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan
karena adanya gangguan perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga
terjadi nekrosis dan gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki
andil yang cukup besar dalam pathogenesis ini.
b) KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata) Patogenesis sepsis menyebabkan
koagulasi intravaskuler diseminata disebabkan oleh faktor komplemen yang
berperan penting seperti yang sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.
c) Disungsi hati dan jantung, neurologi
d) ARDS
e) Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran darah
kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan edema
interstitial dan alveolar. Neutrofil yang terperangkap dalam mirosirkulasi paru
45

menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan


mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute
Respiratory Distress Syndrome
f) Gastrointestinal, pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan
terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan berkembang dalam
saluran pencernaan dan mungkin juga dapat menyebabkan suatu pneumonia
nosokomial

akibat

aspirasi.

Abnormalitas

sirkulasi

pada

sepsis

dapat

menyebabkan penekanan pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan
bakteri dalam usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe)
g) Gagal ginjal akut pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus
ginjal. vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya proses
inflamasi yang menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal.
h) Syok septik
Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah
dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah karena adanya
vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang bersirkulasi secara efektif tidak
memadai untuk perfusi jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.
Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1, IFN-,
dan TNF-) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang menginduksi influx kalsium
ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan kalmodulin
membentuk NO dan melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor
(EDHF) yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang
diduga menyebabkan hipotensi.
PROGNOSIS

46

Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang
rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk
sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari
diagnosa

dicurigai).

Setelah

laktat

asidosis

berat

dengan

asidosis

metabolik

decompensated menjadi mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan


multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal

BAB III

47

KESIMPULAN

Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif. Bila
ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik, takikardia,
takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis (tersangka sepsis).
Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka sepsis
disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia, trombositopenis,
granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan
kuman penyebab dapat (+) atau (-). Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis
sepsis disertai tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin,
penurunan produksi urin, dan penurunan tekanan darah).
Resusitasi cairan yang adekuat merupakan dasar pengelolaan syok yang bertujuan
mencukupi volume intravaskular, memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jaringan. Resusitasi cairan dapat berupa
kristaloid dan koloid alami atau buatan. Obat vasoaktif sebaiknya diberikan bila hipotensi
menetap atau MAP < 65 mmHg sesudah resusitasi cairan.

BAB IV
48

DAFTAR PUSAKA
1. Desy Dewi Saraswati, Antonius H. Pudjiadi, Mulyadi M. Djer, Bambang Supriyatno,
Damayanti R. Syarif, Nia Kurniati Faktor Risiko yang Berperan pada Mortalitas
Sepsis. Vol. 15, No. 5, Februari 2014
2. Stevent Sumantri. Tinjauan Imunopatogenesis dan Tatalaksana Sepsis. Jakarta, Mei
2012
3. R. Phillip Dellinger, MD1 Mitchell M. Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3;
Djillali Annane. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock: 2012 Table of Contents. Surviving Sepsis Sepsis Campaign. February 2013
Volume 41 Number 2
4. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock: rapid recognition and
institution of therapy are crucial. Postgraduate Med. 2002;3:50-9.
5. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United States.
Crit Care Med. 2001;20:1303-31.
6. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of sepsis and multiple organ
dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th
ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.
7. Marik VE, Varon J. The management of sepsis. In: Irwin RS, Rippe JM, eds. Irwin
and rippes intensive care medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincot
Williams&Wilkins; 2008. p.1856-69.
8. Edbroke DL, Hibbert CL, Kingsley JM. The patient related costs of care for sepsis
patients in England adult general intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27:1760-76
9. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-6
10. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1999;20:864-74
11. Popovich MJ, Trenoswjka E. Management sepsis in ICU. In: Popovich MJ eds.
International anaesthesiology clinics. 2nd ed. London: Lippincot Williams&Wilkins;
2009. p.55-6
12. De Gaudio AR. Severe sepsis. In: Berstein AD, Soni Neds. Ohs Intensive care
manual. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. p.709-17
13. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,
Braunwald E, Hauser SL eds. Harrisons principles of internal medicine. 16 th ed. New
York: The McGraw-Hill Co; 2005 .p.1606-12
14. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med.
2003;348:138-50
15. Rivers EP, Jaehne AK,Wharry LE, Brown S, Amponsah D. Fluid therapy in septic
shock. Curr Opin Crit Care. 2010;16:1-12
16. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA,Walley KR. Fluid resuscitation in septic shock: a
positive fluid balance and elevated central venous pressure associated with increased
mortality. Crit Care Med. 2011;39:2:1-

49