PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
Jl. Muhammad Arsyad No. 15 Parepare, Telp. (0421) 21005 Kode Pos 91133
Email : puskesmaslakessi@yahoo.co.id, Website : puskesmaslakessi.wordpress.com

PENATALAKSANAAN PASIEN KERACUNAN

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pertolongan terhadap keracunan yang ditimbulkan oleh zat apapun haruslah dipersiapkan
dengan sebaik-baikanya. Pertolongan yang keliru atau secara berlebihan justru mendatangkan
bahaya baru. Identifikasi racun merupakan usaha untuk mengetahui bahan, zat, atau obat yang
diduga sebagai penyebab terjadi keracunan, sehingga tindakan penganggulangannya dapat
dilakukan dengan tepat, cepat dan akurat. Dalam menghadapi peristiwa keracunan, kita
berhadapan dengan keadaan darurat yang dapat terjadi dimana dan kapan saja serta memerlukan
kecepatan untuk bertindak dengan segera dan juga mengamati efek dan gejala keracunan yang
timbul.
Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yang
menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan,
penyakit, bahkan kematian. Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia.
Pada kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan
keracunan.
Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan. Salah
satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan subtropis. Bisa gigitan
ular adalah kedaruratan medis, 95% gigitan ular terjadi pada anggota badan sehingga tindakan
pertolongan pertama dapat mudah dilakukan.
B.
1.
2.

Tujuan
Untuk mengetahui penatalaksanaan kedaruratan pada pasien dengan keracunan.
Untuk mengetahui penatalaksanaan kedaruratan pada pasien dengan gigitan binatang berbisa.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Askep Gawat Darurat Keracunan
1. Pengertian
Racun adalah zat yang ketika tertelan, terhisap, diabsorbsi, menempel pada kulit, atau
dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relatif kecil menyebabkan cedera dari tubuh
dengan adanya reaksi kimia. Keracunan melalui inhalasi dan menelan materi toksik, baik
kecelakaan dan karena kesengajaan, merupakan kondisi bahaya yang mengganggu kesehatan
bahkan dapat menimbulkan kematian. Sekitar 7% dari semua pengunjung departemen
kedaruratan datang karena masalah toksik.
Keracunan atau intoksikasi adalah keadaan patologik yang disebabkan oleh obat, serum,
alkohol, bahan serta senyawa kimia toksik, dan lain-lain. Keracunan dapat diakibatkan oleh
kecelakaan atau tindakan tidak disengaja, tindakan yang disengaja seperti usaha bunuh diri atau
dengan maksud tertentu yang merupakan tindakan kriminal. Keracunan yang tidak disengaja
dapat disebabkan oleh faktor lingkungan, baik lingkungan rumah tangga maupun lingkungan
kerja.
2. Penyebab dan Jenis Keracunan

Keracunan dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang mengandung bahan
berbahaya dan potensial dapat menjadi racun. Penyebab-penyebab tersebut antara lain:
a. Makanan
Bahan makanan pada umumnya merupakan media yang sesuai untuk pertumbuhan dan
perkembangbiakan mikroorganisme. Proses pembusukan merupakan proses awal dari akibat
aktivitas mikroorganisme yang mempengaruhi langsung kepada nilai bahan makanan tersebut
untuk kepentingan manusia. Selain itu, keracunan bahan makanan dapat juga disebabkan oleh
bahan makanannya sendiri yang beracun, terkontaminasi oleh protozoa, parasit, bakteri yang
patogen dan juga bahan kimia yang bersifat racun.
Di Indonesia ada beberapa jenis makanan yang sering mengakibatkan keracunan, antara lain:
1)

2)

3)

4)

5)

b.

Keracunan botolinum
Clostridium botolinum adalah kuman yang hidup secara anaerobik, yaitu di tempat-tempat yang
tidak ada udaranya. Kuman ini mampu melindungi dirinya dari suhu yang agak tinggi dengan
jalan membentuk spora. Karena cara hidupnya yang demikian itu, kuman ini banyak dijumpai
pada makanan kaleng yang diolah secara kurang sempurna.
Gejala keracunan botolinum muncul secara mendadak, 18-36 jam sesudah memakan makanan
yang tercemar. Gejala itu berupa lemah badan yang kemudian disusul dengan penglihatan yang
kabur dan ganda. Kelumpuhan saraf mata itu diikuti oleh kelumpuhan saraf-saraf otak lainnya,
sehingga penderita mengalami kesulitan berbicara dan susah menelan.Pengobatan hanya dapat
diberikan di rumah sakit dengan penyuntikan serum antitoksin yang khas untuk botulinum. Oleh
karena itu dalam hal ini yang penting ialah pencegahan.
Pencegahan: sebelum dihidangkan, makanan kaleng dibuka dan kemudian direbus bersama
kalengnya di dalam air sampai mendidih.
Keracunan jamur
Gejala muncul dalam jarak bebarapa menit sampai 2 jam sesudah makan jamur yang beracun
(Amanita spp). Gejala tersebut berupa sakit perut yang hebat, muntah, mencret, haus, berkeringat
banyak, kekacauan mental, pingsan.
Tindakan pertolongan: apabila tidak ada muntah-muntah, penderita dirangsang agar muntah.
Kemudian lambungnya dibilas dengan larutan encer kalium permanganat (1 gram dalam 2 liter
air), atau dengan putih telur campur susu. Bila perlu, berikan napas buatan dan kirim penderita
ke rumah sakit.
Keracunan jengkol
Keracunan jengkol terjadi karena terbentuknya kristal asam jengkol dalam saluran kencing. Ada
beberapa hal yang diduga mempengaruhi timbulnya keracunan, yaitu: jumlah yang dimakan, cara
penghidangan dan makanan penyerta lainnya.
Gejala klinisnya seperti: sakit pinggang yang disertai dengan sakit perut, nyeri sewaktu kencing,
dan kristal-kristal asam jengkol yang berwarna putih nampak keluar bersama air kencing,
kadang-kadang disertai darah.
Tindakan pertolongan: pada keracunan yang ringan, penderita diberi minum air soda sebanyakbanyaknya. Obat-obat penghilang rasa sakit dapat diberikan untuk mengurangi sakitnya. Pada
keracunan yang lebih berat, penderita harus dirawat di rumah sakit.
Keracunan ikan laut
Beberapa jenis ikan laut dapat menyebabkan keracunan. Diduga racun tersebut terbawa dari
ganggang yang dimakan oleh ikan itu. Gejala-gejala keracunan berbagai binatang laut tersebut
muncul kira-kira 20 menit sesudah memakannya.Gejala itu berupa: mual, muntah, kesemutan di
sekitar mulut, lemah badan dan susah bernafas.
Tindakan pertolongan: usahakan agar dimuntahkan kembali makanan yang sudah tertelan itu.
Kalau mungkin lakukan pula pembilasan lambung dan pernafasan buatan. Obat yang khas untuk
keracunan binatang-binatang laut itu tidak ada.
Keracunan singkong
Racun singkong ialah senyawa asam biru (cyanida). Singkong beracun biasanya ditanam hanya
untuk pembatas kebun, dan binatangpun tidak mau memakan daunnya. Racun asam biru tersebut
bekerja sangat cepat. Dalam beberapa menit setelah termakan racun singkong, gejala-gejala
mulai timbul. Dalam dosis besar, racun itu cepat mematikan.
Minyak Tanah

Penyebabnya karena meminum minyak tanah. Insiden Intoksikasi minyak tanah:

Terutama pada anak-anak < 6 tahun. Khususnya pada negara-negara berkembang.
Daerah perkotaan > daerah pedesaan
Pria > wanita
Umumnya terjadi karena kelalaian orang tua

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda klinis utamanya berhubungan dengan saluran napas, pencernaan, dan CNS.
Awalnya penderita akan segera batuk, tersedak, dan mungkin muntah, meskipun jumlah yang
tertelan hanya sedikit. Sianosis, distress pernapasan, panas badan, dan batuk persisten dapat
terjadi kemudian. Pada anak yang lebih besar mungkin mengeluh rasa panas pada lambung dan
muntah secara spontan. Gejala CNS termasuk lethargi, koma, dan konvulsi. Pada kasus yang
gawat, pembesaran jantung, atrial fibrilasi, dan fatal ventrikular fibrilasi dapat terjadi. Kerusakan
ginjal dan sumsum tulang juga pernah dilaporkan. Gejala lain seperti bronchopneumonia, efusi
pleura, pneumatocele, pneumomediastinum, pneumothorax, dan subcutaneus emphysema. Tanda
lain seperti rash pada kulit dan dermatitis bila terjadi paparan pada kulit. Sedangkan pada mata
akan terjadi tanda-tanda iritasi pada mata hingga kerusakan permanen mata.

Komplikasi
Efek toksis terpenting dari minyak tanah adalah pneumonitis aspirasi. Studi pada binatang
menunjukkan toksisitas pada paru > 140 x dibanding pada saluran pencernaan. Aspirasi
umumnya terjadi akibat penderita batuk atau muntah. Akibat viskositas yang rendah dan tekanan
permukaan, aspirat dapat segera menyebar secara luas pada paru. Penyebaran melalui penetrasi
pada membran mukosa, merusak epithel jalan napas, septa alveoli, dan menurunkan jumlah
surfactan sehingga memicu terjadinya perdarahan, edema paru, ataupun kolaps pada paru.
Jumlah < 1 ml dari aspirasi pada paru dapat menyebabkan kerusakan yang bermakna.
Kematian dapat terjadi karena aspirasi sebanyak + 2,5 ml pada paru (pada lambung + 350
ml). Selain itu, jumlah 1 ml/kg BB minyak tanah dapat menyebabkan depresi CNS ringan sedang, karditis, kerusakan hepar, kelenjar adrenal, ginjal, dan abnormalitas eritrosit. Namun
efek sistemik tersebut jarang karena tidak diabsorbsi dalam jumlah banyak pada saluran
pencernaan. Minyak tanah juga diekskresikan lewat urine.

Penatalaksanaan
Monitor sistem respirasi
Inhalasi oksigen
Nebulisasi dengan Salbutamol : bila mulai timbul gangguan napas
Antibiotika : bila telah timbul infeksi, tidak dianjurkan sebagai profilaksis
Hidrokortison : dulu direkomendasikan, sekarang jarang dilakukan
Kumbah lambung dan charcoal aktif (arang): beberapa literatur menolak penatalaksanaan
dengan kumbah lambung, dengan alasan dapat menyebabkan aspirasi dan kerusakan paru.
Sedangkan literatur lain memperbolehkannya, utamanya bila jumlah yang ditelan cukup banyak,
karena dikhawatirkan terjadi penguapan dari lambung ke paru.
Antasida: untuk mencegah iritasi mukosa lambung
Pemberian susu atau bahan dilusi lain
Bila terjadi gagal napas, dapat dilakukan ventilasi mekanik (Positive End Expiratory Pressure /
PEEP)
c. Baygon

1)

2)
3)
4)

a)
b)
c)
2)
a)
b)
3)

Baygon adalah insektisida kelas karbamat, yaitu insektisida yang berada dalam golongan
propuxur. Penanganan keracunan Baygon dan golongan propuxur lainnya adalah sama. Contoh
golongan karbamat lain adalah carbaryl (sevin), pirimicarb (rapid, aphox), timethacarb (landrin)
dan lainnya.
Gejala keracunan sangat mudah dikenali yaitu diare, inkontinensia urin, miosis, fasikulasi
otot, cemas dan kejang. Miosis, salvias, lakrimasi, bronkospasme, keram otot perut, muntah,
hiperperistaltik dan letargi biasanya terlihat sejak awal. Kematian biasanya karena depresi
pernafasan.
Efek muskarinik (parasimpatik) berupa: miosis (pinpoint), Hipersalivasi, lakrimasi, Hipersekresi
bronchial, Bronkospasme, Hiperperistaltik : mual, muntah, diare, kram perut., Inkontinensia urin,
Pandangan kabur, Bradikardi
Efek nikotinik berupa: fasikulasi otot, kejang, kelumahan otot, paralysis, ataksia, takikardi
(hipertensi).
Efek SSP berupa: sakit kepala, bicara ngawur, bingung, kejang, koma, dan depresi pernafasan.
Efek pada kardiovaskular bergantung pada reseptor mana yang lebih dominan.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat kontak dengan insektisida, pemeriksaan klinis dan
menyeluruh dan terakhir pemeriksaan laboratorium.
Penatalaksanaan
1) General Management
Airways: jaga jalan nafas, bersihkan dari bronchial sekresi.
Breathing: beri oksigen 100% , bila tidak adekuat lakukan intubasi
Circulation: pasang IV line, pantau vital sign.
Spesifik terapi
Bilas lambung ( 100-200 ml ), diikuti pemberian karbon aktif. Direkomendasikan pada kasus
yang mengancam.
Karbon aktif . Dosis 12 tahun : 25 100 gr dalam 300-800 ml.

Pharmacologik terapi
Atropine: 12 tahun: 2-4 mg IV setiap 5-10 menit sampai atropinisasi. Dosis pemeliharaan 0,5
mg/30 menit atau 1 jam atau 2 jam atau 4 jam sesuai kebutuhan. Dosis maksimal 50 mg/24 jam.
Pertahankan selama 24-48 jam.
Supportif : diazepam 5-10 mg IV bila kejang dan furosemide 40-160 mg bila ronki basah basal
muncul.
d. Bahan Kimia
Keracunan bahan kimia biasanya melibatkan bahan-bahan kimia biasa seperti bahan kimia
rumah, produk pertanian, produk tumbuhan atau produk industri.Beberapa jenis bahan kimia
yang harus diperhatikan karena berbahaya adalah:
Bahan Penjelasan
Potensi Bahaya Kesehatan
Kimia
AgNO3 Senyawa ini beracun dan korosif.Dapat menyebabkan luka bakar dan kulit
Simpanlah dalam botol berwarna dan ruangmelepuh. Gas/uapnya juga menebabkan
yang gelap serta jauhkan dari bahan-bahanhal yang sama.
yang mudah terbakar.
HCl
Senyawa ini beracun dan bersifat korosifDapat menyebabkan luka bakar dan kulit
terutama dengan kepekatan tinggi.
melepuh. Gas/uapnya juga menebabkan
hal yang sama.
H2S
Senyawa ini mudah terbakar dan beracun Menghirup bahan ini dapat menyebabkan
pingsan, gangguan pernafasan, bahkan
kematian.
H2SO4 Senyawa ini sangat korosif, higroskopis,Jangan menghirup uap asam sulfat pekat
bersifat membakar bahan organik dan dapatkarena dapat menyebabkan kerusakan
merusak
jaringan
tubuhparu-paru,
kontak
dengan
kulit
Gunakan ruang asam untuk prosesmenyebabkan
dermatitis,
sedangkan
pengenceran
dan
hidupkan
kipaskontak dengan mata menyebabkan
penghisapnya.
kebutaan.

NaOH

Senyawa ini bersifat higroskopis danDapat merusak jaringan tubuh.

menyerap gas CO2.
NH3
Senyawa ini mempunyai bau yang khas.
Menghirup senyawa ini pada konsentrasi
tinggi dapat menyebabkan pembengkakan
saluran pernafasan dan sesak nafas.
Terkena amonia pada konsentrasi 0.5%
(v/v) selama 30 menit dapat menyebabkan
kebutaan.
HCN
Senyawa ini sangat beracun.
Hindarkan kontak dengan kulit. Jangan
menghirup gas ini karena dapat
menyebabkan pingsan dan kematian.
HF
Gas/uap maupun larutannya sangat beracun.Dapat menyebabkan iritasi kulit, mata, dan
saluran pernafasan.
HNO3 Senyawa ini bersifat korosif.
Dapat
menyebabkan
luka
bakar,
menghirup uapnya dapat menyebabkan
kematian.
Berikut adalah beberapa alternatif obat yang dapat anda gunakan untuk pertolongan pertama
terhadap korban keracunan bahan kimia:
Jenis Peracun
Pertolongan Pertama
Asam-asam korosif seperti asam sulfat (H2SO4), Bila tertelan berilah bubur aluminium
fluoroboric acid, hydrobromic acid 62%, hydrochloric hidroksida atau milk of magnesia
acid 32%, hydrochloric acid fuming 37%, sulfur dioksida, diikuti dengan susu atau putih telur
dan lain-lain. Bila tertelan berilah bubur aluminium yang
dikocok
dengan
air.
hidroksida atau milk of magnesia diikuti dengan susu atau Jangan diberi dengan karbonat atau
putih telur yang dikocok dengan air.
soda kue.
Alkali (basa) seperti amonia (NH3), amonium hidroksida Bila tertelan berilah asam asetat encer
(NH4OH), Kalium hidroksida (KOH), Kalsium oksida (1%), cuka (1:4), asam sitrat (1%),
(CaO), soda abu, dan lain-lain.
atau air jeruk. Lanjutkan dengan
memberi susu atau putih telur.
Kation Logam seperti Pb, Hg, Cd, Bi, Sn, dan lain-lain
Berikan antidote umum, susu, minum
air kelapa, norit, suntikan BAL, atau
putih telur.
Pestisida
Minum air kelapa, susu, vegeta, norit,
suntikan PAM
Garam Arsen
Bila tertelan usahakan pemuntahan
dan berikan milk of magnesia.
3. Manifestasi Klinis
Ciri-ciri keracunan umumnya tidak khas dan dipengaruhi oleh cara pemberian, apakah
melalui kulit, mata, paru, lambung, atau suntikan, karena hal ini mungkin mengubah tidak hanya
kecepatan absorpsi dan distribusi suatu bahan toksik, tetapi juga jenis dan kecepatan
metabolismenya. Pertimbangan lain meliputi perbedaan respons jaringan. Hanya beberapa racun
yang menimbulkan gambaran khas seperti adanya bau gas batu bara (saat ini jarang), pupil
sangat kecil (pinpoint), muntah, depresi, dan hilangnya pernafasan pada keracunan akut morfin
dan alkaloidnya. Pupil pinpoint merupakan satu-satunya tanda, karena biasanya pupil berdilatasi
pada pasien keracunan akut. Kecuali pada pasien yang sangat rendah tingkat kesadaranya,
pupilnya mungkin menyempit tetapi tidak sampai berukuran pinpoint. Kulit muka merah, banyak
berkeringat, tinitus, tuli, takikardi, dan hiperventilasi sangat mengarah pada keracunan salisilat
akut (aspirin).
Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Keracunan
Onset (Masa
Gejala Utama
Jasad Renik/Toksin
Awitan)
Gejala Saluran Cerna Atas (Mual, Muntah) yang Dominan
< 1 jam
Mual, muntah, rasa yang tak lazim di mulut, Garam logam
mulut terasa panas
1-2 jam
Mual, muntah, sianosis, sakit kepala, pusing, Nitrit
sesak nafas, gemetar, lemah, pingsan.

1-6 jam (rerata 24)

Mual, muntah, diare, nyeri perut.

8-16 jam (2-4

muntah)
6-24 jam

Muntah, kram perut, diare, rasa mual.

Mual, muntah, diare, rasa haus, pelebaran

pupil, pingsan, koma.
Radang Tengorokan Dan Gejala Saluran Napas
12-72 jam
Radang tengorokan, demam, mual, muntah,
pengeluaran secret dari hidung, terkadang
ruam kulit.
2-5 hari
Radang tengorokan dan hidung, eksudat
berwarna keabuan, demam, mengigil, nyeri
tengorokan, lemah, sulit menelan,
pembengkakan kelenjar getah bening leher.

Staphylococcus
Aureus dan
enterotoksinnya
Bacillus Cereus.
Jamur
berjenis Amanita.
Streptococcus Pyogene
Corynebacterium
diphtheria

Gejala Saluran Cerna Bawah (kram perut, diare) yang Dominan

2-36 jam (rerata 6- Kram perut, diare, diare yang
C. perfringens; B.
12)
disebabkan Clostridiumperfringens, kadang- cereus; S; faecalis; S.
kadang rasa mual dan muntah
faecium
12-72 jam (rerata
18-36)

Kram perut, diare, muntah, demam, mengigil,

lemah hebat, mual, sakit kepala, kadangkadang diare berdarah dan berlendir, lesi kulit
yang disebabkan Vibrio vulnificuis.Yersinia
enterocoliticamenyebabkan gejala yang
menyerupai flu apendisitis akut.

3-5 hari

Diare, demam, muntah dengan nyeri perut,

gejala saluran nafas
1-6 minggu
Diare lengket (tinja berlemak), sakit perut,
berat badan menurun
1-beberapa
Sakit perut, diare, sembelit, sakit kepala,
minggu
mengantuk, kadang tanpa gejala
3-6 bulan
Sulit tidur, tak ada nafsu makan, berat badan
menurun, sakit perut, kadang gastroenteritis
Gejala Neurologis (Gangguan Visual, Vertigo, Gell, Paralisis)
< 1 jam
Gastroenteritis, cemas, penglihatan kabur,
nyeri dada, sianosis, kedutan, kejang.
Salvias berlebihan, berkeringat,
gastroenteritis, nadi tak teraratur, pupil
mengecil, bernafas seperti orang asma.
1-6 jam

2 jam-6 hari (1236 jam)

Rasa baal atau gatal, pusing, pucat,

pendarahan perut, pengelupasan kulit, mata
terfiksasi, reflek hilang, kedutan, paralisis
otot.
Rasa baal atau gatal, gastroenteritis, pusing,
mulut kering, otot nyeri, pupil melebar,
pandangan kabur, paralisis otot.

Salmonella
spp (termasuk
S. Arizonae), E. coli
enteropatogenik, dan
Enterobakteriacae, V.
cholera (01 dan non01), vulvinicus, V.
fluvialis.
Virus-virus enterik
Giardia lamblia
Entamoeba hystolitica
Taenia sanginata dan
taenia solium
Fosfat organic

Jamur jenis muscaria

Tetrodotoxin

Ciguatoxin

Rasa mual, muntah, rasa (geli) seperti dikaruk, Chlorinated

pusing, lemah, tak ada nafsu makan, berat
hydrocarbon

badan menurun, bingung.

Vertigo, pandangan kabur atau diplobia, reflek
cahaya hilang, sulit menelan, berbicara dan
bernafas; mulut kering, lemah, paralisis
pernafasan.
Clostridium
botulinum dan
toksinnya.
>72 jam

Rasa baal, kaki lemah, paralisis, spastic,

penglihatan berkurang, buta, dan koma.
Gastroenteritis, nyeri pada kaki, kaki dan
tangan jatuh.

Air raksa organic

Triortrocresyl
phosphate.
Terjadi Gejala Alergi (Muka Memerah dan Rasa Gatal)
< 1 jam
Sakit kepala, pusing, mual, muntah, rasa panas Scombrotoxin
pada mulut, tengorok terasa terbakar, muka (histamine)
sembab dan merah, sakit perut, gatal dikulit.
Rasa baal disekitar muluit, rasa seperti digaruk
(geli), kemerahan, pusing, sakit kepala, mual.
Kemerahan, rasa panas, gatal, sakit perut,
edema lutut dan wajah.
Monosodium glutamate
(MSG)
Asam nikotinat
Gejala Gastroenteritis Dan/atau Neurologis (Toksin Kerang)
0,5-2 jam
Rasa seperti digaruk (geli), terbakar, baal,
mengantuk, bicara inkoheren, paralisis
pernafasan.
2-5 menit sampai
3-4 jam

Saxitoxin (paralytic
shelifish poisoning:
PSP)

Sensasi panas dan dingin bergantian, rasa geli; Brevetoxin (neurotoxic

baal disekitar bibir, lidah dan tengorokan;
shelifish
nyeri otot, pusing, diare, muntah.
poisoning: NSP)

30 menit sampai 2- Rasa mual, muntah, diare, sakit perut,

3 jam
mengigil, demam.

Dinophysis toxin,
okadaic acid,
pectenotoxin,
yessotoxin (Diarrheic
shelifish
poisoning:DSP)
Domoic Acid (Amnestic
shelifish
poisoning: ASP)

24 jam
Muntah, diare, sakit perut, bingung, hilang
(gastrointestinal) ingatan, deisorientasi, kejang dan koma.
sampai 48 jam
(neurologis)
Gejala Infeksi Umum (Demam, Mengigil, Lemah, Sakit, Pembengkakan Kelenjar
Limfe)
4-28 hari (rerata 9 Gastroenteritis, demam, edema disekitar mata, Trichinella spiralis
hari)
berkeringat, nyeri otot, mengigil, lemah, sulit
bernafas.
7-28 hari (rerata
14 hari)
10-13 hari

Lemah yang hebat, sakit kepala, sakit kepala, Salmonella typhi

demam, batuk, mual, muntah, sembelit, sakit
perut, mengigil, bintik merah dikulit, tinja
berdarah.
Demam, sakit kepala, nyeri otot, kemerahan. Toxoplasma gondii
Demam, lemah-lesu, tak ada nafsu makan,

10-50 hari (rerata

25-30)

mual, sakit perut, kuning (ikterus).

Mungkin virus

Bervariasi,
bergantung pada
tipe penyakit

Demam, mengigil, sakit kepala atau sendi,

Bacillus anthracis,
lemah-lesu, bengkak dikelenjar getah bening, brucella melitensis, B.
dan gejala yang khas untuk penyakit lain.
abortus, B.
suis, coxiella bernetti,
francisella tularensis,
listeria monocytogenes,
M. tuberculosis,
mycobacterium sp,
pasteurella multocida,
streptobacillus
moniliformis,
campylobacter jejuni,
leptospira SSP.

4. Mengatasi Efek dan Gejala Keracunan

Efek dan gejala keracunan pada manusia dapat timbul setempat (lokal) atau sistemik setelah
racun diabsorpsi dan masuk ke dalam sistem peredaran darah atau keduanya.
a. Lokal
Racun yang bersifat korosif akan merusak atau mengakibatkan luka pada selaput lendir atau
jaringan yang terkena. Beberapa racun lain secara lokal mempunyai efek pada sistem saraf pusat
dan organ tubuh lain, seperti jantung, hati, paru, dan ginjal tanpa sifat korosif dan iritan.

b.

Sistemik
Setelah memberikan efek secara lkal, biasanya racun diabsorpsi dan masuk ke dalam sistem
peredaran darah dan akan mempengaruhi organ-organ tubuh yang penting. Faktor-faktor yang
mempengaruhi efek dan gejala keracunan antara lain; bentuk dan cara masuk, usia, makanan,
kebiasaan, kondisi kesehatan, idiosinkrasi, dan jumlah racun. Efek dan gejala yang ditimbulkan
akibat keracunan terjadi antara lain pada sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler,
urogenital, darah dan hemopoitika, serta sistem saraf pusat (SSP).
Tatacara mencegah atau menghentikan penyerapan racun:
a. Racun melalui mulut (ditelan / tertelan)
1) Encerkan racun yang ada di lambung dengan : air, susu, telor mentah atau norit)
2) Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara:
1) Dimuntahkan: bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di tenggorokan),
atau pemberian air garam atau sirup ipekak.
Kontraindikasi: cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat,
minyak tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.
2) Bilas lambung:
Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.
Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %, atau asam asetat 5 %.
Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang.
Bilas Usus Besar: bilas dengan pencahar, klisma (air sabun atau gliserin).
b. Racun melalui melalui kulit atau mata
1) Pakaian yang terkena racun dilepas
2) Cuci / bilas bagian yang terkena dengan air dan sabun atau zat penetralisir (asam cuka / bicnat
encer).
3) Hati-hati: penolong jangan sampai terkontaminasi.
c. Racun melalui inhalasi
1) Pindahkan penderita ke tempat aman dengan udara yang segar.
2) Pernafasan buatan penting untuk mengeluarkan udara beracun yang terhisap, jangan
menggunakan metode mouth to mouth.

d.
1)
2)
3)
e.
1)
2)
3)

Racun melalui suntikan

Pasang torniquet proximal tempat suntikan, jaga agar denyut arteri bagian distal masih teraba
dan lepas tiap 15 menit selama 1 menit
Beri epinefrin 1/1000 dosis: 0,3-0,4 mg subkutan/im.
Beri kompres dingin di tempat suntikan
Mengeluarkan racun yang telah diserap
Dilakukan dengan cara:
Diuretic: lasix, manitol
Dialisa
Transfusi exchange

5. Penatalaksanaan Kedaruratan Keracunan

Tujuan tindakan kedaruratan adalah menghilangkan atau meng-inaktifkan racun sebelum
diabsorbsi, untuk memberikan perawatan pendukung, untuk memelihara sistem organ vital,
menggunakan antidotum spesifik untuk menetralkan racun, dan memberikan tindakan untuk
mempercepat eliminasi racun terabsorbsi. Penatalaksanaan umum kedaruratan keracunan antara
lain:
a. Dapatkan kontrol jalan panas, ventilasi, dan oksigenisasi. Pada keadaan tidak ada kerusakan
serebral atau ginjal, prognosis pasien bergantung pada keberhasilan penatalaksanaan pernapasan
dan sistem sirkulasi.
b. Coba untuk menentukan zat yang merupakan racun, jumlah, kapan waktu tertelan, gejala, usia,
berat pasien dan riwayat kesehatan yang tepat.
c. Tangani syok yang tepat.
d. Hilangkan atau kurangi absorbsi racun.
e. Berikan terapi spesifik atau antagonis fisiologik secepat mungkin untuk menurunkan efek
toksin.
f. Dukung pasien yang mengalami kejang. Racun mungkin memicu sistem saraf pusat atau pasien
mungkin mengalami kejang karena oksigen tidak adekuat.
g. Bantu dalam menjalankan prosedur untuk mendukung penghilangan zat yang ditelan, yaitu:
1) Diuresis untuk agen yang dikeluarkan lewat jalur ginjal
2) Dialisis Hemoperfusi (proses melewatkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal dan cartridge
containing an adsorbent [karbon atau resin], dimana setelah detoksifikasi darah dikembalikan ke
pasien.
h. Pantau tekanan vena sentral sesuai indikasi.
i.
Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit.
j.
Menurunkan peningkatan suhu.
k. Berikan analgesik yang sesuai untuk nyeri.
l.
Bantu mendapatkan spesimen darah, urine, isi lambung dan muntah.
m. Berikan perawatan yang konstan dan perhatian pada pasien koma.
n. Pantau dan atasi komplikasi seperti hipotensi, disritmia jantung dan kejang.
o. Jika pasien dipulangkan, berikan bahan tertulis yang menunjukkan tanda dan gejala masalah
potensial dan prosedur untuk bantuan ulang.

INTOKSIKASI / KERACUNAN
Keracunan dalah masuknya zat yang berlaku sebagai racun, yang memberikan gejala
sesuai dengan macam, dosis dan cara pemberiannya.
Seseorang dicurigai menderita keracunan, bila :
1. Sakit mendadak.
2. Gejala tak sesuai dengan keadaan patologik tertentu.
3. Gejala berkembang dengan cepat karenadosis besar.

4. Anamnese menunjukkan kearah keracunan, terutama kasus percobaan bunuh diri,

pembunuhan atau kecelakaan.
5. Keracunan kronis dicurigai bila digunakannya obat dalam waktu lama atau
lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan zat kimia.
GEJALA UMUM KERACUNAN
1. Hipersalivasi (air ludah berlebihan)
2. Gangguan gastrointestinal : mual-muntah
3. Mata : miosis
PENATALAKSANAAN
A. Mencegah / menghentikan penyerapan racun
1. Racun melalui mulut (ditelan / tertelan)
a. Encerkan racun yang ada di lambung dengan : air, susu, telor mentah atau norit).
b. Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara :
Dimuntahkan :
Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di tenggorokan), atau
pemberian air garam atau sirup ipekak.
Kontraindikasi : cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif
(asam/basa kuat, minyak tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.
Bilas lambung :
Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.
Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %, atau asam
asetat 5 %.
Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang.
Bilas Usus Besar : bilas dengan pencahar, klisma (air sabun atau gliserin).
2. Racun melalui melalui kulit atau mata :
a. Pakaian yang terkena racun dilepas
b. Cuci / bilas bagian yang terkena dengan air dan sabun atau zat pec.
3. Racun melalui inhalasi
a. Pindahkan penderita ke tempat aman dengan udara yang segar.
b. Pernafasan buatan penting untuk mengeluarkan udara beracun yang terhisap,
jangan menggunakan metode mouth to mouth.
c. Hati-hati : penolong jangan sampai terkontaminasi.
4. Racun melalui suntikan
a. Pasang torniquet proximal tempat suntikan, jaga agar denyut arteri bagian distal
masih teraba dan lepas tiap 15 menit selama 1 menit
b. Beri epinefrin 1/1000 dosis : 0,3-0,4 mg subkutan/im.
c. Beri kompres dingin di tempat suntikan

B. Mengeluarkan racun yang telah diserap

Dilakukan dengan cara :
1. Diuretic : lasix, manitol
2. Dialisa
3. Transfusi exchange
C. Pengobatan simptomatis / mengatasi gejala
1. Gangguan sistem pernafasan dan sirkulasi : RJP
2. Gangguan sistem susunan saraf pusat :
a. Kejang : beri diazepam atau fenobarbital
b. Odem otak : beri manitol atau dexametason.
D. Pengobatan spesifik dan antidotum
1. Keracunan Asam / Basa Kuat (Asam Klorida, Asam Sulfat, Asam Cuka Pekat,
Natrium Hidroksida, Kalium Hidroksida).
a. Dapat mengenai kulit, mata atau ditelan.
b. Gejala : nyeri perut, muntah dan diare.
c. Tindakan :
Keracunan pada kulit dan mata :
irigasi dengan air mengalir
beri antibiotik dan antiinflamasi.
Keracunan ditelan / tertelan :
asam kuat dinetralisir dengan antasida
basa kuat dinetralisir dengan sari buah atau cuka
jangan bilas lambung atau tindakan emesis
beri antibiotik dan antiinflamasi.
2. Keracunan Alkohol / Minuman Keras
a. Gejala : emosi labil, kulit memerah, muntah, depresi pernafasan, stupor sampai
koma.
b. Tindakan :
Bilas lambung dengan air
Beri kopi pahit
Infus glukosa : mencegah hipoglikemia.
3. Keracunan Arsenikum
a. Gejala : mulut kering, kulit merah, rasa tercekik, sakit menelan, kolik usus, muntah,
diare, perdarahan, oliguri, syok.
b. Tindakan :
Bilas lambung dengan Natrium karbonat/sorbitol
Atasi syok dan gangguan elektrolit
Beri BAL (4-5 Kg/BB) setiap 4 jam selama 24 jam pertama. Hari kedua sampai ketiga
setiap 6 jam (dosis sama). Hari keempat s/d ke sepuluh dosis diturunkan.

4. Keracunan Tempe Bongkrek

a. Gejala : mengantuk, nyeri perut, berkeringat, dyspneu, spasme otot, vertigo sampai
koma.
b. Tindakan : terapi simptomatik.
5. Keracunan Makanan Kaleng (Botulisme)
a. Gejala : gangguan penglihatan, reflek pupil (-), disartri, disfagi, kelemahan otot lurik,
tidak ada gangguan pencernaan dan kesadaran.
b. Tindakan :
Bilas lambung dengan norit
Beri ATS 10.000 unit.
Beri Fenobarbital 3 x 30-60 mg / oral.
6. Keracunan Ikan
a. Gejala : panas sekitar mulut, rasa tebal pada anggota badan, mual, muntah, diare,
nyeri perut, nyeri sendi, pruritus, demam, paralisa otot pernafasan.
b. Tindakan : Emesis, bilas lambung dan beri pencahar.
7. Keracunan Jamur
a. Gejala : air mata, ludah dan keringat berlebihan, mata miosis, muntah, diare, nyeri
perut, kejang, dehidrasi, syok sampai koma.
b. Tindakan :
Emesis, bilas lambung dan beri pencahar.
Injeksi Sulfas Atropin 1 mg / 1-2 jam
Infus Glukosa.
8. Keracunan Jengkol
a. Gejala : kolik ureter, hematuria, oliguria anuria, muncul gejala Uremia
b. Tindakan :
Infus Natrium bikarbonat
Natrium bicarbonat tablet : 4 x 2 gr/hari
9. Keracunan Singkong
a. Gejala : Mual, nyeri kepala, mengantuk, hipotensi, takikardi, dispneu, kejang, koma
(cepat meninggal dalam waktu 1-15 menit).
b. Tindakan :
Beri 10 cc Na Nitrit 5 % iv dalam 3 menit
Beri 50 cc Na Thiosulfat 25 % iv dalam 10 menit.
10. Keracunan Marihuana / Ganja
a. Gejala : halusinasi, mulut kering, mata midriasis
b. Tindakan : simptomatik, biasanya sadar setelah dalam 24 jam pertama.
11. Keracunan Formalin
a. Gejala :
Inhalasi : iritasi mata, hidung dan saluran nafas, spasme laring, gejala bronchitis dan

pneumonia.
Kulit : iritasi, nekrosis, dermatitis.
b. Ditelan/ tertelan : nyeri perut, mual, muntah, hematemesis, hematuria, syok, koma,
gagal nafas.
Tindakan : bilas lambung dengan larutan amonia 0,2 %, kemudian diberi minum norit /
air susu
12. Keracunan Barbiturat
a. Gejala : mengantuk, hiporefleksi, bula, hipotensi, delirium, depresi pernafasan, syok
sampai koma.
b. Tindakan :
Jangan lakukan emesis atau bilas lambung
Bila sadar beri kopi pahit secukupnya
Bila depresi pernafasan, beri amphetamin 4-10 mg intra muskular.
13. Keracunan Amfetamin
a. Gejala : mulut kering, hiperaktif, anoreksia, takikardi, aritmia, psikosis, kegagalan
pernafasan dan sirkulasi.
b. Tindakan :
Bilas lambung
Klorpromazin 0,5-1 mg/kg BB, dapat diulang tiap 30 menit
Kurangi rangsangan luar (sinar, bunyi)
14. Keracunan Aminopirin (Antalgin)
a. Gejala : gelisah, kelainan kulit, laborat : agranolositosis
b. Tindakan :
Beri antihistamin im/iv
Beri epinefrin 1 %o 0,3 cc sub kutan.
15. Keracunan Digitalis (Digoxin)
a. Gejala : anoreksia, mual, diare, nadi lambat, aritmia dan hipotensi
b. Tindakan :
Propranolol
KCl iv
16. Keracunan Insektisida Gol.Organofosfat (Diazinon, Malathion)
a. Gejala : mual, muntah, nyeri perut, hipersalivasi, nyeri kepala, mata miosis,
kekacauan mental, bronchokonstriksi, hipotensi, depresi pernafasan dan kejang.
b. Tindakan :
Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar
Jangan diberi morfin dan aminophilin.
17. Keracunan Insektisida Gol.(Endrin, DDT)
a. Gejala : muntah, parestesi, tremor, kejang, edem paru, vebrilasi s/d kegagalan

ventrikel, koma
b. Tindakan :
Jangan gunakan epinefrin
Bilas lambung hati-hati
Beri pencahar
Beri Kalsium glukonat 10 % 10 cc iv pelan-pelan.
18. Keracunan Senyawa Hidrokarbon (Minyak Tanah, Bensin)
a. Gejala :
Inhalasi : nyeri kepala, mual, lemah, dispneu, depresi pernafasan
Ditelan/ tertelan : muntah, diare, sangat berbahaya bila terjadi aspirasi (masuk paru)
b. Tindakan :
Jangan lakukan emesis
Bilas lambung hati-hati
Beri pencahar
Depresi pernafasan : Kafein 200-500 mg im
Pengawasan : kemungkinan edem paru.
19. Keracunan Karbon Mono-oksida (CO)
c. Gejala : kulit dan mukosa tampak merah terang, nyeri dan pusing kepala, dispneu,
pupil midriasis, kejang, depresi pernafasan sampai koma.
d. Tindakan :
o Pasang O2 bertekanan
o Jangan gunakan stimulan
o Pengawasan : kemungkinan edem otak
20. Keracunan Narkotika (Heroin, Morfin, Kodein)
Gejala : mual, muntah, pusing, klulit dingin, pupil miosis, pernafasan dangkal sampai
koma.
Tindakan :
o Jangan lakukan emesis
o Beri Nalokson 0,4 mg iv tiap 5 menit (atau Nalorpin 0,1 mg/Kg BB
o Obat terpilih Nalokson (dosis maximal 10 mg), karena tidak mendepresi pernafasan,
memperbaiki kesadaran, hanya punya efek samping emetik.
o Karenanya pada penderita koma tindakan preventif untuk aspirasi harus disiapkan.
KEPUSTAKAAN
1. Halim Mubin A. : Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam : Diagnosa dabn Terapi, EGC,
Jakarta 2001 : 98-115.
2. Panitia Pelantikan Dokter FK-UGM : Penatalaksanaan Medik, Senat Mahasiswa
Fak.Kedokteran UGM, Yogyakarta 1987 : 18-22.
3. Purnawan J., Atiek S.S., Husna A. : Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius,
Jakarta 1982: 185-198.

Intoksikasi Insektisida
A. Pengertian.
Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh
manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya.
Istilah peptisida pada umumnya dipakai untuk semua bahan yang dipakai manusia
untuk membasmi hama yang merugikan manusia.Termasuk peptisida ini adalah
insektisida. Ada 2 macam insektisuda yang paling benyak digunakan dalam pertanian:
1. Insektisida hidrokarbon khorin ( IHK=Chlorinated Hydrocarbon )
2. Isektida fosfat organic ( IFO =Organo Phosphatase insectisida )
Yang paling sering digunakan adalah IFO yang pemakaiannya terus menerus
meningkat. Sifat dari IFO adalah insektisida poten yang paling banyak digunakan dalam
pertanian dengan toksisitas yang tinggi. Salah satu derivatnya adalah Tabun dan Sarin.
Bahan ini dapat menembusi kulit yang normal (intact) juga dapaat diserap diparu dan
saluran makanan,namun tidak berakumulasi dalam jaringan tubuh seperti golongan
IHK.
Macam-macam IFO adalah malathion ( Tolly ) Paraathion, diazinon, Basudin, Paraoxon
dan lain-lain. IFO ada 2 macam adalah IFO Murni dan golongan carbamate. Salah satu
contoh gol. carbamate adalah baygon.
B. Patogenesis.
IFO bekerja dengan cara menghabat (inaktivasi) enzim asetikolinesterase tubuh
(KhE).Dalam keadaan normal enzim KhE bekerja untuk menghidrolisis arakhnoid (AKH)
dengan jalan mengikat Akh KhE yang bersifat inaktif.Bila konsentrasi racun lebih
tinggi dengan ikatan IFO- KhE lebih banyak terjadi. Akibatnya akan terjadi penumpukan
Akh ditempat-tempat tertentu, sehingga timbul gejala gejal;a ransangan Akh yang
berlebihan ,yang akan menimbulkan efek muscarinik, nikotinik dan SSP (menimbulkan
stimulasi kemudian depresi SSP)
Pada keracunan IFO ,ikatan Ikatan IFO KhE bersifat menetap (ireversibel),
sedangkan keracunan carbamate ikatan ini bersifat sementara (reversible ).Secara
farmakologis efek Akh dapat dibagi 3 golongan :
1. Muskarini, terutama pada saluran pencernaan, kelenjar ludah dan keringat, pupil,
bronkus dan jantung.
2. Nikotinik, terutama pada otot-otot skeletal,bola mata, lidah, kelopak mata dan otot
pernafasan.
3. SSP, menimbulkan nyeri kepala,perubahan emosi,kejang-kejang (Konvulsi) sampai
koma.
C. Gambaran Klinik.
Yang paling menonjol adalah kelainan visus, hiperaktifitas kelenjar ludah, keringat dan
ggn saluran pencernaan, serta kesukaran bernafas.
Gejala ringan meliputi : Anoreksia, nyeri kepala, rasa lemah, rasa takut, tremor pada
lidah, kelopak mata,pupil miosis.
1. Keracunan sedang : nausea, muntah-muntah, kejang atau kram perut, hipersaliva,
hiperhidrosis, fasikulasi otot dan bradikardi.

2. Keracunan berat : diare, pupil pi- poin, reaksi cahaya negatif ,sesak nafas, sianosis,
edema paru, inkontenesia urine dan feces, kovulsi, koma, blokade jantung akhirnya
meningal.
D. Pemeriksaan.
1. Laboratorik.
Pengukuran kadar KhE dengan sel darah merah dan plasma, penting untuk
memastikan diagnosis keracunan IFO akut maupun kronik (Menurun sekian % dari
harga normal ).
Kercunan akut :
a. Ringan : 40 70 %
b. Sedang : 20 40 %
c. Berat : 75 % N
2. Patologi Anatomi ( PA ).
Pada keracunan acut,hasil pemeriksaan patologi biasanya tidak khas.sering hanya
ditemukan edema paru,dilatsi kapiler,hiperemi paru,otak dan organ-oragan lainnya.
E. Penatalaksanaan.
1. Resusitasi.
Setelah jalan nafas dibebaskan dan dibersihkan,periksa pernafasan dan nadi. Infus
dextrose 5 % kec. 15- 20 tts/menit .,nafas buatan,oksigen,hisap lendir dalam saluran
pernafasan,hindari obat-obatan depresan saluran nafas,kalu perlu respirator pada
kegagalan nafas berat.Hindari pernafasan buatan dari mulut kemulut, sebab racun
organo fhosfat akan meracuni lewat mulut penolong.Pernafasan buatan hanya
dilakukan dengan meniup face mask atau menggunakan alat bag valve mask.
2. Eliminasi.
Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan
pemeberian sirup ipecac 15 30 ml. Dapat diulang setelah 20 menit bila tidak berhasil.
Katarsis,( intestinal lavage ), dengan pemberian laksan bila diduga racun telah sampai
diusus halus dan besar.
Kumbah lambung atau gastric lavage, pada penderita yang kesadarannya
menurun,atau pada penderita yang tidak kooperatif. Hasil paling efektif bila kumbah
lambung dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan.
Keramas rambut dan memandikan seluruh tubuh dengan sabun.
Emesis, katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan
terjadi kurang dari 4 6 jam . pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbah
lambung sebaiknya dukerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal
berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia.
3. Anti dotum.
a. Atropin sulfat ( SA ) bekerja dengan menghambat efek akumulasi Akh pada tempat
penumpukan.

b. Mula-mula diberikan bolus IV 1 2,5 mg

c. Dilanjutkan dengan 0,5 1 mg setiap 5 10 15 menitsamapi timbulk gejala-gejala
atropinisasi ( muka merah,mulut kering,takikardi,midriasis,febris dan psikosis).
d. Kemudian interval diperpanjang setiap 15 30 60 menit selanjutnya setiap 2 4 6
8 dan 12 jam.
e. Pemberian SA dihentikan minimal setelaj 2 x 24 jam. Penghentian yang mendadak
dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernafasan akut
yang sering fatal.
SUMBER.
1. Emerton, D M ( 1989 ) Principle And Practise Of nursing , University of Quennsland
Press, Australia.
2. Departemen kesehatan RI, ( 2000 ) Resusitasi jantung, paru otak Bantuan hidup
lanjut ( Advanced Life Support ) Jakarta.
3. La/UPF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr.Soetomo Surabaya,( 1994 ) Pedoman
Diagnosis dan Terapi, Surabaya.
4. Phipps , ect, ( 1999 ) Medikal Surgical Nursing : Consept dan Clinical Pratise, Mosby
Year Book, Toronto.