Serang, 21 Juni 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kota Serang
diT E M PAT
1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama PNS
: Tarsono, SP, MM
b. NIP. Lama/NIP Baru
: 19620911 199703 1 001
c. Tempat/Tanggal Lahir
: Serang, 11 09 1962
d. Nomor Seri Karpeg.
: G.339526
e. Pangkat/Gol.Ruang
: Penata Tk.I / III/d
f. Jabatan
: Kasi Operasi dan Pemeliharaan Bidang SDA
g. SKPD
: Dinas Pekerjaan Umum Kota Serang
h. Alamat rumah sekarang
: Komp. Ciceri Permai RT 04/14 Kel. Sumur Pecung
Kec. Serang, Kota Serang
i. Alamat sesudah pensiun
: Komp. Ciceri Permai RT 04/14 Kel. Sumur Pecung
Kec. Serang, Kota Serang
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir bulan . atas permintaan sendiri

2.

3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Permohonan Pensiun
b. Surat Pengantar dari Pimpinan Instansi
c. Surat Pernyataan tidak menyimpan Barang Milik Negara
d. Foto copy Sah SK CPNS
e. Foto copy Sah SK Pengangkatan PNS
f. Foto Copy Karis/Karsu/Karpeg/SK NIP Baru
g. Foto Copy Sah Peninjauan Masa Kerja (Jika ada)
h. Foto copy Sah KGB Terakhir
i. Foto copy Sah Kenaikan Pangkat Terakhir
j. Foto copy Sah Surat Nikah (Dilegalisir KUA Kecamatan)
k. Foto copy Sah Akte Kelahiran Semua Anak (Dilegalisir Disdukcapil)
l. Daftar Keluarga yang disyahkan oleh kecamatan
m. Daftar Perincian Gaji dari Bendahara
n. Daftar Riwayat Hidup
o. SKP 2 (Dua) Tahun Terakhir
p. Daftar Riwayat Pekerjaan yang diketahui oleh pejabat berwenang
q. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
r. Foto Ukuran 4 x 6 Cm 6 (enam) Lembar
s. Semua berkas dimasukkan ke dalam map snakehecter warna putih
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Hormat saya,

Tarsono, sp, mm