Anda di halaman 1dari 1

Tarakan 2 Maret 2016

Hal: Permohonan Pendidikan


Dokter Spesialis
Yth.
- Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
- Direktur Utama
RSUP Dr. Kariadi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
: Shantia Bekti Kurniawati
Tempat & tanggal lahir : Tulung Agung, 22 September 1982
Alamat
: Dusun Sambiroto no.80 Desa Plandaan, Kec.Plandaan, Kab.Jombang
Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan
Dokter Spesialis I dalam bidang studi kardiologi pada Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Foto Copy Ijazah Dokter
2. Foto Copy Transkrip Akademik
3.Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari RS. Pemerintah
4. Foto Copy STR
5. Daftar Riwayat Hidup
5. Rekomendasi IDI
6. Surat Keterangan mengikuti Ujian dari Kadinkes
7. Foto Copy Sertifikat Kursus ACLS
8. Foto Copy Sertifikat Kursus EKG
9. Foto Copy TOEFL
10. Surat Pengalaman Kerja dari Klinik
11. Surat Rekomendasi
Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Shantia Bekti


Tembusan :
- Ketua Bagian Kardiologi
Fakultas Kedokteran UNDIP