tfo

Lampiran II Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas

Nomor : 800/973/BKD-D tanggal 13 Juli 2016
Hal : Pendataan Tenaga Honorer Tahun 2016

Foto 4 X
6

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA HONORER PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NIK
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:
:

FITRIYANTI
PEMANGKAT , 25 DESEMBER 1992
6101056512920003
PEREMPUAN
JL. A.KADIR KASIM NO. 10 RT 02RW 07
DES.HARAPAN KEC. PEMANGKAT
: 082310568897

6. NO.TELP/ HP
7. a. PENDIDIKAN SAAT PENGANGKATAN
SEBAGAI HONORER PERTAMA KALI

: DIII KEPERAWATAN

b. TAHUN LULUS
8. a. KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERTINGGI
YANG DIMILIKI SAAT INI
b. TAHUN LULUS
9. JENIS PEKERJAAN

: 2014

12.a. NAMA PEJABAT YANG MENGANGKAT

b. JABATAN YANG MENGANGKAT

: SIMTITI
: KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

: DIII KEPERAWATAN
: 2014
: TENAGA KONTRAK BLUD PUSKESMAS
SAMBAS
T. PENDIDIKAN/T.KESEHATAN/T.ADMIN. LAINNYA
10.NUPTK/STR
: 11.UNIT KERJA TEMPAT TUGAS
: PUSKESMAS SAMBAS

13.a. NO. SK PENGANGKATAN PERTAMA

: / / /
b. TANGGAL PENETAPAN SK.TMT
:
14.a. NO SK PENGANGKATAN TERAKHIR
SEBAGAI TENAGA HONORER
:
b. TANGGAL PENETAPAN SK/TMT
:
15.LAMA BEKERJA SEBAGAI TENAGA
HONORER S.D SAAT INI
: 1 tahun 6 bulan
(DIHITUNG S.D 30 JUNI 2016)
16.SUMBER PEMBAYARAN HONOR/
KODE REKENING HONOR PADA SKPD
:
17. BESARNYA HONOR PER BULAN
: Rp.1.250.000,18. JENIS TENAGA HONORER
: TENAGA KONTRAK BLUD
Mengetahui,
KepalaDinasKependudukan
Dan PencatatanSipilKabupaten Sambas

Sambas,

Juli 2016

FITRIYANTI, Amd.Kep
SIMTITI
NIP.
PetugasPendaftaran

PetugasVerifikasi

Petugas Entry Data

Keterangan :dibuat rangkap dua ( diketik boleh dan boleh di fotocopy)

PetugasPengarsipan

Lampiran III Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas

Nomor : 800/973/BKD-D tanggal 13 Juli 2016
Hal :Pendataan Tenaga Honorer Tahun 2016
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama

: FITRIYANTI

Tempat dan tanggal lahir

: PEMANGKAT, 25-12-1992

SK Pengangkatan/ Penugasan
Oleh

: Nama
Jabatan

TMT

:SIMTITI
: KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

Pendidikan Saat diangkat

Sebagai Tenaga Honorer

: DIPLOMA III

Pendidikan Terakhir

: DIPLOMA III

Tugas Pekerjaan yang

Dilaksanakan Saat ini

: PERAWAT POLI UMUM

Unit Kerja

: PUSKESMAS SAMBAS

Alamat Kantor/ Telpon

: JALAN TSYAFIUDDIN TELP (0562) 391211, Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data pribadi saya sebagai tenaga honorer/ Tenaga Non
PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas dibuat dengan sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan,
bersedia menanggung akibat hukum yang

ditimbulkan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti petrnyataan ini tidak benar.

Sambas,

Juli 2016

DisahkankebenarannyaOleh
KepalaDinasKependudukan

Yang membuat pernyataan

Dan PencatatanSipilKabupaten Sambas

SIMTITI
NIP.

FITRIYANTI, Amd. Kep.