NAMA
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: ........................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
HUBUNGAN
DENGAN KK
KET
12.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak
C. Keamanan dan Transportasi
16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
17. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
D. Komunikasi dan Rekreasi :
18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon
b. Internet
c. Surat
d. Lainnya..........
19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya...........
20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.........
E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :
21.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
a. Ya, topik...........
b. Tidak
22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya.............
23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
a. Pernah, jenisnya................
b. Tidak pernah
24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak
F. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :
25. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah bayi, batita dan balita telah memiliki KMS ?
a. Sudah
b. Belum
G. Kesehatan Remaja :
29. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya...........
b. Tidak
30. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negatif (seperti mabuk, merokok dll )
e. Lainnya..........
NAMA
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ......
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
NAMA PETUGAS :
TANGGAL
:
HUBUNGAN
DENGAN KK
KET