PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS BAHONSUAI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 443.32 /

/ PKM BHS / 2016

Yang bertanda Tangan dibawah ini ,atas nama Kepala Puskesmas bahonsuai
(PETUGAS IMUNISASI) Kecamatan Bumi Raya Kabupaten Morowali
Menerangkan Bahwa :
Nama

: MIRNA

Tempat tanggal lahir/Umur

: Tondo, 04 Maret 1997

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Ds.Tondo Kec.Bungku Barat

Calon Suami
Nama

: FILKAYA

Tempat tanggal lahir/Umur

: Bahonsuai, 07 Januari 1995

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Nelayan

Alamat

: Ds.Bahonsuai Kec.Bumi Raya

Benar yang namanya tersebut di atas telah mendapatkan imunisasi TT

(Tetanus Toksoid) Calon pengantin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk di pergunakan
seperlunya.

Parilangke, 11 April 2016

An.KEPALA PUSKESMAS
BAHONSUAI
PETUGAS IMUNISASI
.
IRWAN AHWAN Amd.Kep
Nip:19870930200904 1
001