Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan
:
Nama User
NPWP
:
Nomor PKP *)
Alamat
:
Kota
:
Propinsi
:
Kode Pos
Telepon
:
Fax
Mobile Phone
Email
Website
Kantor Cabang (ya/tidak)
Certificate *)
Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan:
Alamat
Telelpon
Fax
Email
*) Tidak Wajib diisi

Page 1

Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang

Akta
Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta
Tanggal
Notaris

Page 2

Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha
Nomor Surat

Instansi Pemberi

Berlaku Sampai

TDP
SIUP
SIUJK
.....
.....
.....

Page 3

Kualifikasi

Klasifikasi

Pemilik
Pemilik Perusahaan
No

Nama

Nomor KTP

Page 4

Alamat

Pengurus
Pengurus Perusahaan
No
Nama

Nomor KTP

Alamat

Page 5

Jabatan

Staf Ahli *)
No

Nama

*) Tidak Wajib diisi

Tanggal Lahir

Alamat

Jenis
Kelamin

Pendidikan

Warga
Negara

Pengalaman
(tahun)

Email

Keahlian