FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : TARAKAN

Nama Mahasiswa : Ray Sirvel

Tanda Tangan

NIM

....................

: 11-2015-250

Dr. Pembimbing/Penguji: Dr. Setiawan Aslim, SpOG

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. H
Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 18 Agustus 1985
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Mandala Sari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
G2P1A0
Tanggal Masuk RS : 6 April 2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 6 April 2016, Jam: 08.30 WIB
Keluhan utama: Gatal di daerah kemaluan sejak 4 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 4 hari SMRS, Pasien mengatakan bahwa ada rasa gatal pada daerah
kemaluannya .Saat pasien mandi ia melihat celana dalamnya terdapat bercak berwarna
putih abu-abu yang lengket dan berbau amis.Pasien mengeluh bahwa ia sering merasa
ingin untuk buang air kecil, namun saat BAK volume air kencing yang keluar hanya
sedikit. Air kencing yang keluar berwarna ku8ning jernih dan tidak disertai dengan darah
.Pasien tidak mengeluh adanya demam,nyeri kepala,nyeri perut,dan nyeri saat berkemih .

2 hari SMRS pasien merasa daerah kemaluannya lebih gatal di banding hari
sebelumnya..Sejak 1 hari SMRS, pasien merasakan keluhan gatal semakin bertambah
gatal dan menganggu,bercak putih pada celana dalam pasien semakin banyak.
Saat ini pasien dalam kehamilan kedua dengan usia kehamilan 34 minggu. Selama
kehamilan pasien memeriksakan kandungannya di dokter ahli kebidanan dan kandungan
sesuai dengan jadwal secara rutin. Pada kehamilan pertama, pasien tidak mengalami
adanya komplikasi selama kehamilan dan pasien melahirkan secara normal pervaginam.
Pasien selalu memakan makanan dengan gizi seimbang yaitu nasi, lauk-pauk, buah
dan sayur secara teratur 3 kali sehari. Riwayat hipertensi, merokok, dan meminum
minuman beralkohol disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(+) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Kakek (dari Ibu)

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Nenek (dari
Ibu)

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Ayah

60 tahun

Laki-laki

Sehat

Ibu

57 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara

22 tahun

Perempuan

Sehat

Anak

3 tahun

Laki-laki

Sehat

Hubungan
Kakek (dari
Ayah)
Nenek (dari
Ayah)

Penyebab
Meninggal

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan
Ayah

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
(*) Haid terakhir 1 Agustus 2015

(*) Jumlah normal dan lamanya 5 hari

(15 tahun) Menarche

(*) Teratur

(*) Tidak nyeri

Taksiran partus 25 April 2016

Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus: tidak ada
Lain-lain: Persalinan
Persalinan ke-1: kelahiran normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(+) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (+) Gatal pada daerah kemaluan

Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Deformitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 47 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 62 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 62 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Pendidikan
(-) SD
(-) Akademi

(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

(-) Nyeri

Naik ( + )

(-) Sekolah Kejuruan

::::-

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 6 April 2016 jam 15.25
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 153 cm
Berat badan
: 62 kg
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 98x/menit
Suhu
: 37,0 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 28 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi
: Baik
Kesadaran
: CM
Sianosis
:Edema umum
:-

Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
Umur menurut taksiran pemeriksa
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir
: Wajar
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain

: Piknikus
: normal
: aktif
: 30 tahun

: Sawo matang
:: merata
: merata
::: berlebih
:-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Effloresensi : Pigmentasi
: normal
Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
:Edema
: (+) ekstremitas

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
: simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada
: simetris, normal
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan
Perkusi

Jantung

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

:Membuncit, terdapat striae gravidarum, tidak tampak pembuluh darah

kolateral
: Tinggi Fundus
: Antara umbilikus sampai proccessus xyphoideus
Letak anak
: Membujur
Letak punggung
: Di sisi kiri perut ibu
Turunnya kepala
::Timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
:Bising usus normal, 10 kali/menit, denyut jantung janin 140x/menit, kuat,
regular, teratur

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Edema
Lain-lain

::: edema pada kaki kiri dan kanan pasien

:-

LABORATORIUM
-

Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan didapati adanya janin tunggal, jantung normal, semua organ normal,
posisi lurus, kepala dibawah, ketuban cukup, plasenta tidak menutupi dan tidak melilit
janin, jenis kelamin janin masih belum dapat dipastikan oleh karena tidak terlihat atau
masih tertutup
Pemeriksaan darah lengkap
: tidak diperiksa
Pemeriksaan urin lengkap
: tidak diperiksa
Pemeriksaan penunjang lainnya
: tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang dengan keluhan gatal pada daerah kemaluan sejak 3 hari SMRS. Pasien
juga mengeluhkan adanya bercak berwarna putih abu-abu, lengket dan bau sedikit amis.
Pasien juga mengeluhkan sering merasakan ingin buang air kecil namun ketika BAK
volume urin yang dikeluarkan hanya sedikit (polakisuria) dan warnanya kuning jernih. OS
sedang dalam kehamilan kedua usia 34 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapati tinggi

fundus uteri antara umbilikus sampai proccessus xyphoideus, letak anak membujur dan letak
punggung janin di sisi kiri perut ibu.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

1. Wanita usia 29 tahun G2P1A0 dengan usia kehamilan 34 minggu janin tunggal hidup
posisi membujur
2. Vaginosis Bakterialis
Dasar : Pasien mengeluhkan adanya rasa gatal pada sekitar daerah kemaluan (vulva)
sejak 5 hari SMRS dan terdapat adanya bercak berwarna putih abu-abu yang lengket
dan berbau sedikit amis. Pasien juga mengeluhkan mengalami polakisuria. Riwayat
demam, nyeri abdomen, dysuria dan hematuria pada pasien disangkal yang
menguatkan diagnosis ke arah vaginosis bakterialis.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kandidiasis
Dasar : Pasien mengalami gejala gatal pada sekitar daerah kemaluan (vulva) dan
leukorrhea. Kandidiasis dijadikan sebagai diagnosis diferensial mengingat pada
keputihan tidak terdapat gambaran bercak putih konsistensi kental dan lengket seperti
susu dan berbau asam, tidak terdapat keluhan gatal yang sangat mengganggu, tidak
mengalami dysuria dan tidak ada keluhan nyeri saat melakukan hubungan seksual.
2. Trichomoniasis
Dasar : Pasien mengalami gejala gatal pada sekitar daerah kemaluan (vulva) dan
leukorrhea. Trichomoniasis dijadikan sebagai diagnosis diferensial mengingat pada
keputihan tidak terdapat gambaran bercak berwarna kuning kehijauan yang berbusa
dengan bau busuk, pasien tidak mengalami dysuria, tidak ada nyeri abdomen dan
tidak ada keluhan nyeri saat melakukan hubungan seksual
PENATALAKSANAAN
1. Pemberian antibiotik yang aman untuk wanita hamil yaitu cefixime 200 mg 2X1
tablet, diminum selama 5 hari
2. Pemberian zat besi dan asam folat bagi wanita hamil, dengan dosis supplemental Fe
60 mg dan 50 nanogram asam folat dalam satu tablet satu kali sehari.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1.
2.

3.

4.
5.
6.

Pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak pada tubuh pasien.
Pemeriksaan alat genitalia bagian luar dan bagian dalam dengan menggunakan speculum untuk melihat
adanya iritasi atau perlukaan pada bagian vulva, kemerahan pada cerviks dan gambaran lainnya yang
dapat menguatkan diagnosis.
Pemeriksaan preparat basah dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi
(400 kali) untuk melihat adanya clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan
bakteri (terutama Gardnerella vaginalis).
Whiff test untuk menegakkan diagnosis bakterial vaginosis. Whiff test dinyatakan positif bila bau amis
atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina.
Tes lakmus untuk pH. Hal ini untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterialis dimana pada vaginosis
bakterialis akan ditemukan pH pada vagina lebih tinggi daripada normal (>4,5).
Pewarnaan gram sekret vagina untuk melihat kemungkinan bakteri penyebab dari bakterial vaginosis

RENCANA PENGELOLAAN
1.

2.
3.

Non - Medika Mentosa

- Membersihkan alat genitalia sesudah BAK dengan tidak menggunakan sabun batang atau cair
untuk mandi karena dapat menggangu keseimbangan pH pada vagina.
Medika Mentosa
- Cefiksim 200 mg 2x1 tablet, diminum selama 5 hari
- Suplemen Fe 60 mg + Asam folat 50 nangram 1x1 tablet
Edukasi
- Tidak memakai pakaian atau celana dalam yang terlalu ketat, dan rajin mengganti pakaian atau
celana dalam dengan teratur
- Tetap menjaga pola makan sehat dengan gizi seimbang untuk kesehatan ibu dan janin
- Rutin melakukan pemeriksaan ante natal care (ANC) untuk mengetahui kondisi ibu dan janin
terutama di minggu-minggu akhir mendekati partus.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: Bonam
: Bonam
: Bonam

FOLLOW UP
Tidak dilakukan oleh karena pasien rawat jalan