Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto


Watumalang
Kode Pos 56352

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN


Wonosobo,

2013

Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )


Nama penderita

:...........................................................................

Umur

:...........................................................................

Nama suami

:...........................................................................

Alamat

:...........................................................................

Pekerjaan

:...........................................................................

Diagnosis

:...........................................................................

Therapi

:...........................................................................
............................................................................
............................................................................
Dokter yang menerima

rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................


2. Perlu konsultasi ahli lain
:..........................................
3. Konsultasi selesai
:..........................................
Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi

Anda mungkin juga menyukai